Schmerzmanagement – Eine gute Mundgesundheit beginnt bereits im Kindesalter, aber pädiatrische Patienten stellen eine besondere Herausforderung für Zahnärzte dar. In diesem Artikel werden die wichtigsten Anforderungen an die Mundgesundheit pädiatrischer Patienten zusammengefasst, Best-Practice-Leitlinien für die Behandlung erörtert und evidenzbasierte Strategien zur Bewältigung der häufigsten Herausforderungen vorgestellt.
Zahnkaries ist nach wie vor die häufigste Gesundheitsstörung bei Kindern weltweit: Schätzungsweise 514 Millionen Kinder leiden an Karies der Milchzähne.[1] Kinder sind auch besonders anfällig für Zahnverletzungen: Ein Drittel aller Vorschulkinder weltweit hat Berichten zufolge eine traumatische Zahnverletzung (TDI) an den Milchzähnen erlitten, und ein Viertel aller Kinder im Schulalter hat eine TDI an den bleibenden Zähnen erlitten.[2]
Die Vorbeugung und Behandlung von Karies, TDI und anderen häufigen Problemen der Mundgesundheit im Kindesalter stellt die Zahnärzte vor große Herausforderungen. Eine dieser Herausforderungen sind die großen Unterschiede in den physiologischen Merkmalen dieser Altersgruppe, die zu wichtigen klinischen Überlegungen Anlass geben.
Bei der Auswahl eines Lokalanästhetikums für pädiatrische Patienten sind Pharmakokinetik und Wirkungsdauer von größter Bedeutung.
Aufgrund der geringeren Körpermasse eines Kindes ist eine niedrigere Dosis erforderlich, um ein angemessenes, aber sicheres Anästhesieniveau zu erreichen. Articain wird bei Kindern ab vier Jahren zunehmend bevorzugt, da es schnell metabolisiert wird, was zu einer kurzen Eliminationshalbwertszeit von etwa 20 Minuten führt, und somit ein geringeres Potenzial für systemische Toxizität aufweist.
Außerdem diffundiert Articain zuverlässiger durch Hart- und Weichgewebe als andere Lokalanästhetika. Daher kann es möglich sein, eine Anästhesie des palatinalen Weichgewebes durch eine maxillar-bukkale Infiltration anstelle einer palatinalen Injektion zu erreichen, ein schmerzhaftes und potenziell traumatisches Verfahren für junge Patienten.
Ein lang wirkendes Anästhetikum wie Bupivacain kann bei Kindern dazu führen, dass sie sich nach der Behandlung selbst eine Weichteilverletzung zufügen. Daher ist es in der Kinderzahnheilkunde nur selten indiziert.
Da die Körpermasse in dieser Patientengruppe so stark variiert, gibt es keinen einheitlichen Ansatz für die pädiatrische Dosierung. Die Höchstdosis sollte von Patient zu Patient entsprechend dem Gewicht des Kindes berechnet werden und darf 7 mg/kg für Articain nicht überschreiten. Der Arzt sollte sich jedoch stets bemühen, die niedrigste Dosis zu verwenden, mit der das Behandlungsziel erreicht werden kann.
Wenn möglich, ist bei pädiatrischen Patienten ein Lokalanästhetikum mit einer geringeren Menge an Epinephrin vorzuziehen. Höhere Epinephrin-Konzentrationen aus einer partiellen intravaskulären Injektion können bei Kindern eine stärkere Wirkung haben, so dass eine sorgfältige Aspiration von größter Bedeutung ist.
Bei Patienten mit Kontraindikationen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird für kurze Eingriffe ein Anästhetikum ohne Epinephrin wie Mepivacain empfohlen.
Wann immer es möglich ist, sollte die Anästhesie bei Kindern durch eine intraligamentäre Injektion verabreicht werden. Der Einführungsschmerz ist relativ gering, und es hat sich gezeigt, dass die Injektion mit Articain ohne Epinephrin wirksam ist. Sie erfordert eine geringere Dosis, die Anästhesie ist auf ein kleineres Gebiet beschränkt und klingt nach der Behandlung schneller ab, was sie zu einer idealen Methode für pädiatrische Patienten macht.
Die Infiltrationsanästhesie ist für viele Eingriffe bei Kindern geeignet. Bis zum Alter von fünf oder sechs Jahren kann sie beispielsweise im hinteren Bereich des Unterkiefers aufgrund der weniger dichten Knochenstruktur bei jüngeren Kindern ausreichend sein.
Ab dem Durchbruch der ersten bleibenden Backenzähne kann bei chirurgischen Eingriffen im Unterkiefer eine Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior am Foramen mandibulae in Betracht gezogen werden. Dies kann mit einem epinephrinfreien Anästhetikum möglich sein.
Die palatinale Injektion ist für Kinder besonders schmerzhaft. Es hat sich gezeigt, dass die bukkale Infiltration von Articain (1/2 bis 2/3 einer Ampulle bei Kindern) eine erfolgreiche Anästhesie des palatinalen Weichgewebes ermöglicht, ohne dass eine palatinale Injektion erforderlich ist.
Auch die Behandlung der postoperativen Schmerzen muss berücksichtigt werden. Paracetamol (Paracetamol) gilt als das Standard-Analgetikum und Antipyretikum für leichte bis mittlere Schmerzen bei Kindern. Aufgrund der Assoziation mit dem so genannten Reye-Syndrom sollte bei Kindern unter 14 Jahren von Aspirin-haltigen Medikamenten abgeraten werden.
Amoxicillin ist in der Regel das Antibiotikum der ersten Wahl für die postoperative Infektionskontrolle bei Kindern, kann aber bei einer Penicillinallergie durch Clindamycin ersetzt werden. Tetracycline sollten wegen des Risikos von Zahnschmelzverfärbungen nicht vor dem achten Lebensjahr verschrieben werden.
Zusätzlich zu den klinischen Erwägungen kann es erhebliche verhaltensbedingte Barrieren geben, die mit dem Alter, den Kommunikationsfähigkeiten, den kognitiven Fähigkeiten und der Einstellung zur Zahnmedizin zusammenhängen.
Während viele Kinder in der Lage sind, ihr Unbehagen oder ihre Ängste zu bewältigen, treffen Zahnärzte häufig auf Kinder mit einer geringeren Fähigkeit zur Verhaltens- und Emotionsregulation. Sie können Verhaltensweisen an den Tag legen, die die Behandlung sowohl für sie als auch für den Patienten stressig und potenziell unsicher machen, wie
z. B.:
Diese Verhaltensweisen sind am häufigsten bei sehr kleinen Kindern und solchen mit Entwicklungs- oder Verhaltensstörungen zu beobachten. Diese Patientengruppe, die als “präkooperativ” oder “wenig kooperativ” bezeichnet wird, verfügt über unterentwickelte kognitive Fähigkeiten, Aufmerksamkeitsspannen und/oder Bewältigungsstrategien, die erforderlich sind, um potenziell unangenehme Situationen wie Zahnarztbesuche zu bewältigen.
Pädiatrische Patienten aller Altersgruppen können aufgrund ihrer Einstellung zur zahnärztlichen Behandlung maladaptive Verhaltensweisen zeigen. Man geht davon aus, dass bis zu 33 % der Kinder und Jugendlichen unter Zahnarztangst leiden, und noch viel mehr erleben Ängste oder Abneigung, die zu herausfordernden Verhaltensweisen führen können. [3]
Die Einstellung und das Verhalten eines jungen Patienten beim Zahnarzt können durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst werden, darunter:
Obwohl die Entwicklung dieser Faktoren außerhalb der Kontrolle des Zahnarztes liegt, gibt es zahlreiche Strategien, um ihre Auswirkungen zu mildern. In den folgenden Abschnitten werden wir verschiedene Verhaltensmanagementtechniken, Kommunikationsstrategien und klinische Instrumente untersuchen, die der Zahnarzt einsetzen kann, um die Bedürfnisse pädiatrischer Patienten zu erfüllen.
Positive zahnmedizinische Bilder können Kindern zeigen, was sie zu erwarten haben, und negative Vorurteile, die sie möglicherweise über ihre zahnärztliche Erfahrung haben, bekämpfen. Stellen Sie den Eltern Ressourcen wie YouTube-Kanäle, Märchenbücher oder virtuelle Rundgänge durch Ihre Praxis zur Verfügung, die sie mit ihren Kindern vor dem Besuch teilen können, oder verweisen Sie sie auf diese.
Die Desensibilisierung ist eine bewährte Methode zur Verringerung negativer emotionaler Reaktionen im Zusammenhang mit Zahnarztangst bei Kindern, insbesondere bei neurodiversen Kindern.[5] Dabei wird das Kind auf kontrollierte und schrittweise Weise mit der Quelle seiner Angst konfrontiert, damit es sich daran gewöhnen kann, bevor es zur nächsten Stufe übergeht. Zur Veranschaulichung: Eine Desensibilisierung in der Zahnarztpraxis könnte folgendermaßen ablaufen:
Die Tell-Show-Do-Technik ist eine evidenzbasierte Methode zum Abbau von Ängsten bei pädiatrischen Patienten. Sie nimmt dem Kind die Angst vor dem “Unbekannten”, hilft, es gegenüber ängstlichen Reizen zu desensibilisieren, und gibt ihm ein Gefühl der Kontrolle. Es hat sich gezeigt, dass sie sogar bei zahnärztlichen Notfallbehandlungen von Kindern erfolgreich ist, bei denen Schmerzen und Ängste oft verstärkt auftreten.[6] Wenn sie zusammen mit anderen Techniken wie virtueller und audiovisueller Ablenkung eingesetzt wird, ist ihre Wirksamkeit noch größer. [7][8]
Der “Tell-Show-Do”-Prozess, der bei jedem Schritt des Verfahrens wiederholt werden muss, sieht folgendermaßen aus:
Der Schritt des “Zeigens” sollte interaktiv sein und eine sensorische Komponente enthalten, z. B. das Vorführen des Geräuschs eines Geräts, das Zeigen der Materialien, die Sie verwenden werden, oder das Berühren oder Anfassen eines Gegenstands, bevor Sie ihn benutzen. Für jüngere Kinder kann es auch hilfreich sein, wenn Sie ihnen vormachen, was sie an ihrer Puppe oder ihrem Teddybären tun sollen.
Um zu lernen, wie man sich in jeder Umgebung richtig verhält, brauchen Kinder Rückmeldungen und positive Verstärkung für gewünschte Verhaltensweisen. Der zahnärztliche Behandlungsraum ist da keine Ausnahme. Setzen Sie die folgenden Maßnahmen ein, um diese Technik zu nutzen:
Ablenkung ist eine wirksame Methode, um die Aufmerksamkeit des Kindes von den Unannehmlichkeiten, der Angst oder der Langeweile eines Zahnarztbesuchs abzulenken.[7][8][9][10] Sie wird auch erfolgreich zur Schmerzbewältigung eingesetzt. Angesichts der bedeutenden psychologischen Komponente der Schmerzwahrnehmung geht man davon aus, dass die Ablenkung der Aufmerksamkeit von der Schmerzquelle die Wahrnehmung und damit die Intensität verringern kann.[10]
Ablenkungstechniken können so einfach sein wie die Bereitstellung von Spielzeug und Märchenbüchern im Wartebereich, aber auch der Einsatz innovativer Technologien wie Virtual-Reality-Brillen (VR). Es hat sich gezeigt, dass VR die Angst und die Schmerzwahrnehmung bei pädiatrischen Patienten verringert, und zwar mit Erfolg in klinischen Szenarien, die vom Legen eines Kofferdams bis zu Extraktionen reichen.[10][11][12][13]
Weitere Beispiele für Ablenkungstechniken sind:
Beim Modelling dient ein anderes Kind als “Vorbild”. Der Patient beobachtet ein kooperatives Geschwisterkind oder einen anderen Kinderpatienten, der während einer zahnärztlichen Behandlung ein erwünschtes Verhalten zeigt, und sieht, wie dieses Verhalten gelobt und belohnt wird. Das Kind lernt und imitiert dann dieses Verhalten während seiner eigenen Behandlung.
Die Umstrukturierung des Gedächtnisses ist besonders hilfreich, um bei Kindern, die bereits negative Erfahrungen mit dem Zahnarzt gemacht haben, die Angst zu verringern.[14] Negative Erinnerungen werden in einem vierstufigen Prozess in positive Erinnerungen umgewandelt:
Für Kinder mit Ängsten oder sensorischen Verarbeitungsproblemen kann eine sensorisch angepasste Umgebung die Entspannung und Zusammenarbeit erheblich fördern.[15][16] Beispiele für sensorische Anpassungen sind:
Für die Sicherheit der jungen Patienten ist es von entscheidender Bedeutung, dass der Zahnarzt in der Lage ist, ihre ungeteilte Aufmerksamkeit zu gewinnen. Elterliche Einmischung – selbst gut gemeinte Ermutigung – kann eine Ablenkung sein. Wenn möglich, sollten Sie die erwachsene Begleitperson auffordern, draußen zu warten oder sich für die Dauer der Behandlung ruhig im Hintergrund zu halten.
Denken Sie daran, dass Kinder ihr Verhalten von ihren Eltern abschauen, so dass Stress oder Ängste der Betreuungsperson die gleichen Gefühle beim Kind auslösen können. Wenn ein Elternteil unruhig ist, kann es das Verhalten des Kindes positiv beeinflussen, wenn man sich einen Moment Zeit nimmt, um seine Bedenken anzusprechen.
Eine Zahnbehandlung kann dazu führen, dass sich Kinder machtlos und verletzlich fühlen. Die Verbesserung der Kontrolle gibt dem Kind Wahlmöglichkeiten oder auch nur die Vorstellung von Wahlmöglichkeiten, um ihm das Gefühl zu geben, die Situation selbst in der Hand zu haben.
Eine gängige Methode zur Verbesserung der Kontrolle ist die Einführung eines Systems nonverbaler Kommunikationssignale, mit denen das Kind die Behandlung steuern kann, z. B. eine erhobene Hand für “Stopp”. Dies verringert nicht nur das Risiko, dass das Kind störende und potenziell unsichere Verhaltensweisen an den Tag legt, um die Behandlung zu unterbrechen, sondern reduziert auch nachweislich die intraoperative Schmerzwahrnehmung.[17] Natürlich ist es wichtig, auf die Signale schnell und konsequent zu reagieren, um das Vertrauen und die Compliance des Kindes zu erhalten.
Bei Kleinkindern und Säuglingen kann die Knie-zu-Knie-Untersuchungstechnik eine sichere Fixierung für die Durchführung der Untersuchung bieten. Eltern und Zahnarzt sitzen sich gegenüber, und das Kind wird über beide Schöße gelegt, wobei die Beine auf dem Schoß der Eltern und der Kopf auf dem Schoß des Arztes ruht. Die Eltern können auch auf dem Behandlungsstuhl sitzen und ihr Kind vor sich positionieren, wobei sie es bei Bedarf trösten und festhalten.
Schmerzen sind einer der am häufigsten genannten Gründe für Zahnarztangst und -phobie, die oft schon im Kindesalter beginnen. Daher sollte bei pädiatrischen Patienten eine vollständige Analgesie Priorität haben.[4][18] Die Lokalanästhesie ist der Goldstandard für die Schmerzbehandlung, doch kann die Injektion an sich schon belastend sein. Die Oberflächenanästhesie vor der Injektion ist eine sichere, einfache und wirksame Methode, um eine schmerzfreie Injektion durchzuführen und so möglicherweise die Entstehung von Zahnarztangst zu verhindern.
Die Lokalanästhesie kann auch ausschließlich bei kleineren Eingriffen wie Zahnsteinentfernung, Kroneneinsetzung oder Extraktion sehr lockerer Zähne verwendet werden, wodurch die Notwendigkeit einer Injektion gänzlich entfällt. Die Oberflächenanästhesie sollte jedoch selektiv auf kleine Bereiche angewendet werden, um die Kontrolle über die Plasmaspiegel zu behalten.
In einigen Fällen von Karies können Kariesstellen mit der minimalinvasiven Technik der atraumatischen restaurativen Behandlung (ART) saniert werden. Die Karies im Zahn wird mit einem Handinstrument und nicht mit einem elektrischen Bohrer entfernt, und es ist keine örtliche Betäubung erforderlich, was für das Kind eine viel weniger traumatische Erfahrung darstellt. Für die Restaurationen werden in der Regel adhäsive Materialien wie Glasionomerzemente verwendet, die vergleichbare Überlebensraten wie herkömmliche Restaurationsmaterialien aufweisen.[19]
Die Inhalationssedierung mit Lachgas und Sauerstoff ist eine sichere und wirksame Option für Kinder, die zusätzliche Unterstützung benötigen, um ihre Ängste zu bewältigen, ihre Bewegungen einzudämmen, den Würgereiz zu unterdrücken oder lange Behandlungen zu ertragen. Sie ist auch bei Patienten hilfreich, bei denen eine angemessene Lokalanästhesie nicht möglich ist. Die Wirkung setzt schnell ein und klingt schnell wieder ab, und sie kann leicht titriert und am Ende der Behandlung wieder aufgehoben werden. Vorsicht ist jedoch geboten, wenn die Inhalationssedierung in Verbindung mit anderen sedierenden Medikamenten und bei Kindern mit bestimmten Erkrankungen eingesetzt wird.
Forscher der Universität Sheffield haben einen Ansatz entwickelt, der auf den Grundsätzen der kognitiven Verhaltenstherapie (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) beruht, einer therapeutischen Maßnahme, die bei Patienten mit Ängsten und Phobien große Erfolge erzielt hat. Sie haben eine Reihe von Ressourcen veröffentlicht, die Zahnärzte und Eltern mit ihren jungen Patienten durcharbeiten können. Sie bestehen aus einfachen Aktivitäten, die zu Hause und am Behandlungsstuhl durchgeführt werden können. Weitere Informationen und Ressourcen finden Sie hier.
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