Landessozialgericht schützt Arztgruppen mit gesonderten Honorartöpfen

Das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg in Potsdam hat die Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KVen bei gesonderten Honorartöpfen betont. Danach entbindet eine vorübergehende Verbesserung der Auszahlungsquote die KV von diesen Pflichten nicht. Beruht die Bildung eines Honorartopfes auf typisierenden verpflichtenden Vorgaben der KBV, muss die KV zudem sicherstellen, dass dies regional nicht zu erheblichen Verwerfungen führt.

Im Streitfall ging es um Leistungen der Humangenetik „genetisches Labor“, für die die KV Berlin einen „gesondertes Vergütungsvolumen“ gebildet hat. Soweit die Leitungsanforderungen höher sind, wird nur quotiert vergütet. Die Auszahlungsquote unterlag in den Quartalen IV/2016 bis IV 2018 starken Schwankungen. Im Streitquartal IV/2017 hatte die klagende MVZ-GmbH 654.226 Euro angefordert und nur 377.527 Euro erhalten.Das LSG hob den Honorarbescheid nun auf und verpflichtete die KV zur
Neubescheidung.

Gestaltungsspielraum ist gedeckt

Dabei betonten die Potsdamer Richter zunächst, dass die Bildung eines Honorartopfs mit der Folge einer gegebenenfalls quotierten Vergütung grundsätzlich vom Gestaltungsspielraum der KVen bei der Honorarverteilung gedeckt ist. Hier beruhe dies zudem auf zwingenden Vorgaben der KBV im Benehmen mit dem GKV-Spitzenverband. Auch sei es in solchen Fällen nicht erforderlich, dass den Ärzten die Höhe des Vergütungsvolumens bereits vor Leistungserbringung konkret bekannt ist.

Bei der konkreten Anwendung der Regelung habe die KV aber „eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht, die gegebenenfalls ein korrigierendes Eingreifen erfordert“. Dieser, so das LSG, sei die KV „nicht hinreichend nachgekommen“.

Auszahlungsquote von nur 56 Prozent

Zur Begründung verwies das LSG auf die Auszahlungsquote der Humangenetiker im Streitquartal von nur 56 Prozent. Dies seien 32 Prozent weniger als die Quote sonstiger Fachärzte mit 83 Prozent gewesen. Das Bundessozialgericht (BSG) habe für solche Fälle eine Grenze von 15 Prozent gesetzt.

Hier sei die Schwelle von 15 Prozent bereits seit dem Quartal IV/2016 durchgehend gerissen worden. In den Blick zu nehmen sei dabei zwar die gesamte Arztgruppe, die niedrige Auszahlungsquote gehe aber zum größten Teil auf Leistungen des genetischen Labors zurück. Daher sei „eine genaue Beobachtung
der Entwicklung der Vergütung aus dem Honorartopf geboten“ gewesen, betonte das LSG.

Geringe Abweichung keine Begründung

Darauf, dass im Folgequartal II/2017 die Abweichung „nur“ bei 13 Prozent lag, könne sich die KV nicht berufen. Schon im Quartal III/2017 seien es wieder 28 Prozent gewesen. „Eine solche – lediglich verkürzte – Betrachtung bis zum ersten die 15-Prozent- Schwelle unterschreitenden Quartal verdeckt den Blick auf mögliche systematische Gründe (…).“

Zudem bescheinigte das LSG den Berliner Humangenetikern, dass nicht sie durch eine Mengenausweitung die Misere zu verantworten haben. „Die Ursache der geringen Auszahlungsquote liegt vielmehr maßgeblich in der Höhe des zur Verfügung stehenden Honorartopfes, welche über die Quartale starken Schwankungen unterlag“. Gegen dieses Urteil hatte das LSG Potsdam die Revision zugelassen, und der Streit ist bereits beim BSG anhängig.

Quelle: Ärzte Zeitung: Medizin und Praxiswissen für Ärztinnen und Ärzte