Medizinrechtlerin klärt auf: Sind Privattermine für Kassenpatienten erlaubt? Diese Grenzen gelten für Ärztinnen und Ärzte

Immer wieder beklagen Krankenkassen, dass Mitglieder bei Terminen in Vertragsarztpraxen gegenüber Privatpatienten benachteiligt würden. Was Ärztinnen und Ärzte dürfen und wo klare rechtliche Grenzen liegen, erläutert Rechtsanwältin Katharina Vogtmeier im „ÄrzteTag“-Podcast.

Frau Vogtmeier, Termine sind bei Vertragsärztinnen und -ärzten knapp, besonders auf der fachärztlichen Versorgungsebene. Knappe Güter sind teuer, aber kann ein Vertragsarzt – wie offenbar teilweise geschehen – Geld dafür verlangen, dass ein Kassenpatient einen Termin bei ihm bekommt?

Nein, für die Vergabe von Terminen an sich darf ein Arzt oder eine Ärztin kein Geld verlangen. Für Privatärzte ergibt sich das aus dem Grundsatz, dass alle Leistungen, die die abrechnen, nach der GOÄ abgerechnet werden. Und die GOÄ kennt keine Position für die Terminvergabe. Wer aber eine Position, die es in der GOÄ dafür nicht gibt, abrechnet, der verstößt nicht nur gegen die GOÄ, sondern auch gegen das Berufsrecht.

Gibt es in dieser Frage Unterschiede zwischen Privatärzten und Kassenärzten?

Nein, für Vertragsärzte sieht das genauso aus. Im EBM gibt es keine Position für die Terminvergabe. Und laut Bundesmantelvertrag dürfen Kassenärztinnen und -ärzte ohnehin nur in seltenen Ausnahmefällen direkt eine Vergütung fordern. Und die würde dann auch wiederum nach GOÄ abgerechnet werden – womit wir bei derselben Antwort wären wie bei den Privatärzten.

Nicht zuletzt ist vor gar nicht allzu langer Zeit ins SGB 5 (§ 128, Abs. 5a) eingefügt worden, dass Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendung fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung drängen, gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten verstoßen.

So steht es im Sozialgesetzbuch:
SGB V, Paragraf 128, Absatz 5a: Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.

Könnte eine Analogziffer eine Hintertür sein?

Nette Idee! Aber nein, eine Analogziffer könnten wir ja nur da uns irgendwoher dichten, wo wir sagen, das ist eine neue medizinische Leistung, die in der GOÄ noch nicht enthalten ist. Und die Terminvergabe können wir, gelinde gesagt, nicht ganz als medizinische Leistung bezeichnen.

Wenn ein Facharzt weiß, dass er für die nächste Behandlung wegen Budgetüberschreitung eh kein zusätzliches Geld mehr erhält, könnte er sich auf diese Weise zumindest ein wenig entschädigen? Kann das legitim, wenn schon nicht legal sein?

Das ist ein Problem natürlich, wenn man an die Budgetgrenzen kommt, aber die Lösung kann nicht sein, dann Geld von den Versicherten zu verlangen, die ja für ihre Versicherung schon Geld zahlen. Damit würde letztlich das gesamte System eingerissen. Die Lösung für dieses Problem muss man an anderer Stelle suchen.

Könnte ein Vertragsarzt denn Termine mit Kassenpatientinnen und-patienten ablehnen, während er gleichzeitig noch Termine mit Privatpatienten vergibt?

Hier sind wir aus dem Gebiet von einfachen Antworten raus – das heißt: Es kommt darauf an.

Dann dröseln wir das ein bisschen auf. Wie sieht es für Privatärztinnen und -ärzte aus?

Die sind natürlich nicht verpflichtet, gesetzlich Versicherte anzunehmen. Sie könnten eine Behandlung nach EBM ohnehin nicht abrechnen.

Und was ist, wenn ein Arzt einen Standort hat, an dem er nur privatärztlich arbeitet, und einen für die Kassenpraxis?

Er – oder sie – muss, wenn zusätzlich eine Privatpraxis betrieben wird, alle wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets auch in der Vertragsarztpraxis anbieten. Also diese Idee zu sagen, gewisse Leistungen biete ich nur für Privatpatienten an, funktioniert nicht. Ich darf für Privatpatienten weniger anbieten als für gesetzlich Versicherte, aber nicht andersherum.

Anders sähe das bei Leistungen aus, die nicht im GKV- Leistungskatalog stehen, oder?

Genau, das ist überhaupt kein Problem. Hier kann – und darf – ich Leistungen ausschließlich privat anbieten.

Kommen wir zurück zum zweiten Standort als Privatpraxis: Es geht dann nicht, dass ich vor allem dort Termine anbiete, am Stammsitz der Praxis aber für Kassenpatientinnen und -patienten das Angebot drastisch einschränke, oder doch?

Nein, das geht nicht. Und da kommen wir zu der eigentlichen Frage: Wann bin ich denn als Vertragsarzt an einem Punkt, wo ich legitimerweise sagen kann, ich darf jetzt vertragsärztliche Patienten ablehnen?

Und wo wäre dieser Punkt?

Da könnte man vielleicht laienmäßig auf die Idee kommen, erstens, wenn ich keine Kapazitäten mehr habe, zweitens will ich mir vielleicht gewisse Zeiten für Privatpatienten freihalten. Oder was Sie gerade schon angesprochen haben, ich habe vielleicht die Budgetgrenze erreicht und werde für die weitere Behandlung von Kassenpatienten überhaupt nicht bezahlt. All das wurde schon versucht.

Vor Gericht Bestand hatte bisher nur der Punkt, dass man tatsächlich keine Kapazitäten mehr hat. Denn aus dem Bundesmantelvertrag Ärzte ergibt sich, dass man nur unter ganz bestimmten wenigen Voraussetzungen die Behandlung eines gesetzlich Versicherten ablehnen darf.

Also „Budgetgrenze erreicht“ ist wirklich kein Argument, das zieht?

Nein, einen solchen Fall hat die Rechtsprechung noch nicht anerkannt. Auch das Freihalten von Kapazitäten für Privatpatienten zieht nicht. Der einzige Grund, den die Rechtsprechung bislang anerkannt hat, ist eben das Erreichen der Kapazitätsgrenze – oder natürlich, wenn das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zerstört ist.

Und wann gilt die Kapazität eines Vertragsarztes oder einer -ärztin als erschöpft? Wann kann ich als Arzt sagen, ich kann nicht mehr?

Da haben wir ein relativ neues Urteil aus 2021 vom Sozialgericht (SG) aus München (Urteil vom 23.04.2021 – Az.: S 28 KA 116/18), wo erst einmal von der Indizienwirkung ausgegangen wurde, wenn Sie am gleichen Tag noch Privatpatienten behandeln, dann spricht das laut SG München dagegen, dass Sie keine Kapazitäten mehr haben. Ansonsten haben wir nur alte Rechtsprechung, und diese ist sehr ärzte-unfreundlich.

Früher hat das Bundessozialgericht gesagt: Man muss grundsätzlich vollständig in der vertragsärztlichen Versicherung zur Verfügung stehen. Wenn ich eine Zulassung habe, dann heißt das nicht, dass ich ein gewisses Minimum zu erbringen habe, sondern ich habe meinen Patienten vollumfänglich zur Verfügung zu stehen. Budgetgrenzen spielen daher keine Rolle. Diese Rechtsprechung basiert aber auf alter Rechtslage.

Heißt das, inzwischen gelten andere Bedingungen, die sind aber noch nicht in der Rechtsprechung angekommen?

Das ist tatsächlich so. Es hat noch niemand entschieden, ob das bei der heutigen Art und Weise, wie Budgetgrenzen errechnet werden, überhaupt noch gelten kann. Nehmen wir mal das Jobsharing, wo es ja wirklich eine ganz harte Grenze für die Leistungsmenge einer Praxis gibt.

… die Leistungsmenge darf beim Jobsharing nicht ausgeweitet werden. Damit soll Missbrauch vorgebeugt werden.

Genau! Und das heißt, wir müssen uns heute eigentlich eigene Gedanken machen, wie würde man das denn wohl heute entscheiden. Und da gibt es meiner Meinung nach einige interessante Ansatzpunkte, wo man schon sagen könnte, es gibt Fälle, wo Ärzte sagen können, ich nehme Kassenpatienten jetzt nicht mehr an.

Sind 51 Stunden Wochenarbeitszeit die Kapazitätsgrenze?

Wie wäre es denn zum Beispiel, wenn ein Vertragsarzt 35 Stunden Sprechstunde anbietet und in dieser Zeit ausschließlich Kassenpatienten behandelt. Insgesamt käme er dann mit der Verwaltungsarbeit vielleicht auf 51 Stunden Wochenarbeitszeit. Dürfte der dann aus Kapazitätsgründen einen Termin für einen Kassenpatienten ablehnen?

Nach meiner Auffassung müsste das gehen. Wir müssen uns ja fragen, was können wir von einem Vertragsarzt oder einer Vertragsärztin verlangen, was müssen sie leisten? Und da gibt es zwei Ansatzpunkte. Zum einen gibt das Gesetz vor, dass ein Arzt mit einer vollen Zulassung mindestens 25 Sprechstunden anbieten muss.

In Ihrem Beispiel hat der Vertragsarzt schon wesentlich mehr angeboten. Außerdem können wir eine Parallele zum Angestellten ziehen. Da sagt man, dass eine volle Anstellungsgenehmigung 40 Stunden Arbeit entspricht. Und auch diese Zahl hat der Arzt in Ihrem Beispiel ja überstiegen. Das heißt aber im Umkehrschluss, wenn der Arzt vollständig aufhören würde zu arbeiten, nach Hause geht, fischen geht oder in seiner Praxis sitzt und Däumchen dreht, würde ihm niemand einen Vorwurf machen.

Das heißt…

… er dürfte auch eine Nebentätigkeit ausüben. Busfahrer sein, was auch immer Sie sich ausdenken können. Und wenn wir davon ausgehen, niemand kann von ihm verlangen, mehr gesetzlich Versicherte zu behandeln, und er darf eine Nebentätigkeit ausüben, dann sehe ich nicht, wie man ihm verbieten könnte, diese Nebentätigkeit als Privatarzt auszuüben.

Und dann hat er halt seine vertragsärztliche Praxis zu den Zeiten nicht mehr geöffnet. Er darf die Privatpatienten nicht zu den Zeiten annehmen, die seine vertragsärztlichen Sprechstunden sind. Aber wenn seine vertragsärztlichen Sprechstunden erfüllt sind, dann gibt es nach meiner Auffassung kein Argument, ihm eine privatärztliche Tätigkeit zu verbieten.

Und wie wäre das, wenn ich jetzt genau auf die geforderten 25 Stunden Praxisöffnungszeit komme und inklusive Verwaltungstätigkeit auf 37 Stunden Arbeitszeit, wie das in vielen Arbeitsverhältnissen heute üblich ist: Wäre hier auch schon die Kapazitätsgrenze erreicht?

Hier wäre ich unsicherer, wie das Bundessozialgericht wohl entscheiden würde, wenn so ein Fall dort landen würde. Das Argument greift in dieser Konstellation genauso, denn die Mindestsprechstundenzeiten sind erfüllt und auch der Stundenumfang ist für eine volle Zulassung völlig ausreichend.

Aber man muss ein bisschen berücksichtigen, dass das Bundessozialgericht insbesondere bei vollen Zulassungen immer noch die Tendenz hat zu sagen, die ärztliche Tätigkeit erfolgt eben nicht nach der Stechuhr. Man hat bei einer vollen Zulassung grundsätzlich auch seine volle Arbeitskraft der vertragsärztlichen Tätigkeit zu widmen.

Das klingt eher danach, dass eine solche Konstellation wohl nicht durchginge…

Einerseits stimmt das. Aber andererseits hat das BSG bei der Frage, welche Nebentätigkeiten mit der Vertragsarzttätigkeit vereinbar sind, auch schon vor längerer Zeit gesagt, dass Nebentätigkeiten auch neben einer vollen Zulassung unproblematisch in einem gewissen Umfang möglich sind.

Das heißt, das müsste in dieser Konstellation auch gelten. Ich gebe zu, ich winde mich ein bisschen. Besser ist, man macht die vollen 40 Stunden, macht vielleicht auch ein, zwei Sprechstunden mehr, aber das ist nur zur Sicherheit. Das Argument insgesamt, finde ich, greift.

Und wenn ich jetzt also nach Ihrer Definition an der Kapazitätsgrenze bin und ein Patient kommt in die offene Sprechstunde, dann muss ich ihn trotzdem behandeln, oder?

Richtig, die offenen Sprechstunden sind sowieso anzukündigen und auch durchzuführen. Und das ist auch so ein bisschen die, sagen wir, Rechtslücke, weshalb man nicht gut beraten wäre, Vertragspatienten einfach nur zu sagen, „Ich habe überhaupt keine Termine mehr, ich nehme nur noch Selbstzahler an“. Jedenfalls den Hinweis auf die offene Sprechstunde würde ich doch empfehlen.

Und was ist, wenn so eine offene Sprechstunde überläuft, also sagen wir, plötzlich sind aus der einen Stunde, die vielleicht am Montag eingeplant war, drei Stunden geworden, weil so viele Patienten gekommen sind. Gibt es da Grenzen?

Keine, die im Gesetz stehen, aber sie ergeben sich quasi im Umkehrschluss. Wenn ich fünf offene Sprechstunden in der Woche machen muss und entweder fünf am Stück anbiete oder halt vielleicht jeden Tag eine, wie in Ihrem Beispiel jetzt, dann ist nach dieser Zeit auch Schluss mit offener Sprechstunde. Dann darf ich als Ärztin auch sagen, jetzt ist keine offene Sprechstunde mehr.

Die Grenzen der offenen Sprechstunde

Also Patienten, die gewartet haben, nach Hause schicken? Ist das klug, schon allein für das Praxis-Image?

Das ist natürlich eine andere Frage. Rechtlich gesehen darf ich es aber. Wichtige Ausnahme, wenn jemand akut behandlungsbedürftig ist, dann darf ich den natürlich nicht wegschicken. Aber nehmen wir jetzt jemanden an, der hat sich keinen Termin gemacht, weil er darauf so lange warten müsste, hat irgendetwas, was nicht akut behandlungsbedürftig ist. Dann darf ich den nach Ablauf der offenen Sprechstunde auch darauf hinweisen, dass er jetzt leider nicht mehr behandelt werden kann, weil die offene Sprechstunde vorbei ist, und dass er bitte einen Termin machen muss.

Meistens erkennt man das schon vorher: Wenn schon fünf Leute in der offenen Sprechstunde sitzen und warten, und der Sechste kommt rein, bietet es sich natürlich an zu sagen: „Wir wissen nicht, ob Sie noch drankommen können.“

Noch eine andere Frage: Ich muss als Vertragsarzt oder -ärztin mindestens 25 Stunden Sprechstunde anbieten. Wer überprüft eigentlich, ob ich da nicht auch Privatpatienten behandele?

Ich glaube, das überprüft niemand. Auf jeden Fall wäre ich mir nicht im Klaren darüber, wie man das überprüfen könnte. Es ist auch im Prinzip gar nicht verboten, während der Sprechstunden Privatpatienten zu behandeln, wenn keine Kassenpatienten da sind.

Sprechstunde heißt erst einmal einfach nur, dass ich diese Zeit für gesetzlich Versicherte zur Verfügung stehen muss. Ich erfülle die Sprechstunde also auch, wenn ich in meiner Praxis sitze, und keiner kommt. Wenn meine Praxis leer wäre und dann käme ein Privatpatient rein, dann muss ich den nicht wegschicken, dann darf ich den auch behandeln. Es wird nur in der Realität so sein, dass dieses Szenario selten vorkommt.

Dann möchte ich noch einmal ein Szenario mit Ihnen durchspielen: Eine Ärztin kann dokumentieren, dass sie Praxisöffnungszeiten von 35 Stunden für Kassenpatienten vorhält,

51 Wochenstunden Arbeitszeit insgesamt. Nun will ein Patient unbedingt von dieser Ärztin behandelt werden, müsste aber monatelang auf einen Termin warten. Und auch in der offenen Sprechstunde kommt dieser Patient nicht zum Zuge. Könnte dieser Patient sagen, ich möchte einen Privattermin bei Ihnen buchen – und bin bereit dafür privat zu bezahlen?

Grundsätzlich ja! Aber das muss vom Patienten ausgehen, die Ärztin darf ihn auch nicht dazu drängen. Und die vertragsärztlichen Pflichten müssen wirklich vollständig erfüllt sein. Wenn der Patient aber von sich aus sagt, ich wünsche eine Privatbehandlung, dann ist das zulässig.

Es sind aber dann schon auch einige Formalia zu beachten, oder? Zum Beispiel Kostenvoranschlag und Bedenkzeit und solche Dinge, oder?

Man muss den Patienten jedenfalls darauf hinweisen, dass er eine Privatbehandlung bekommt, und man muss sich das auch schriftlich geben lassen, dass er ausdrücklich eine Privatbehandlung wünscht und dass er sich des Umstandes bewusst ist, dass er die Kosten von seiner Krankenversicherung nicht erstattet bekommt. Und auch die ungefähre Höhe der Kosten ist dem Patienten vor der Behandlung mitzuteilen.

Der Anteil der Privatbehandlungen ist zuletzt deutlich gestiegen, hat das Statistische Bundesamt mit seiner Kostenstrukturanalyse von Arztpraxen gezeigt. Könnte es sein, dass ein solches Szenario, wie eben beschrieben, aktuell immer häufiger von Praxen genutzt wird?

Vorstellbar ist das. Aber ich halte das für riskant, wenn man es pauschal macht. Man kann es natürlich machen, wenn man wirklich weiß, ich habe jetzt meine Kapazitätsgrenze auch wirklich schon erreicht. Wenn man das allerdings auf Monate im Voraus im Terminkalender einstellt, hätte ich arge Bedenken. Und das ist vielleicht zum Abschluss auch noch mal ein ganz wichtiger Punkt, weil sich in diesem Bereich natürlich vieles nicht nachweisen lässt. Wenn man offen Monate im Voraus nur Termine für Privatpatienten anbietet, kann man es aber schon nachweisen. Wichtig ist, dass man seine vertragsärztlichen Pflichten schon vollständig erfüllt hat.

Frau Vogtmeier, vielen Dank für das Gespräch!

Quelle: Ärzte Zeitung: Medizin und Praxiswissen für Ärztinnen und Ärzte