„Alle großen Leute waren einmal Kinder,
aber nur wenige erinnern sich daran.“
(Antoine De Saint-Exupery)
Ohne Angst, ohne Schmerzen, ohne Dentophobie…
Wie können wir Kinder so behandeln, dass sie die Behandlung WOLLEN?
Viele Zahnärzte empfinden es als schwierig, Kinder in der Praxis zu behandeln. Einige Ärzte behandeln junge Patienten nicht, da es zu Schwierigkeiten bei der Kommunikation kommen kann, die Behandlung eventuell nicht so effektiv ist oder weil eine solche Behandlung vielleicht nicht so einträglich ist. Den Eltern ist andererseits oft nicht bewußt, dass sich ihre eigenen negativen Erfahrungen beim Zahnarzt auf ihre Kinder übertragen. Daher sollten insbesondere die Kinder ängstlicher Eltern zu so genannten Eingewöhnungsterminen einbestellt werden, in denen ihnen geschickt die Umgebung in einer Zahnarztpraxis erklärt und geeignetes Verhalten während des Termins beigebracht wird. Das Kind ist unser wichtigster Patient, da wir seine Einstellung schon beim ersten Kontakt positiv mitgestalten können und so ein gutes Patientenverhältnis aufbauen können. Sollte die Angst des Kindes ignoriert oder nicht erkannt werden, kann sich im Erwachsenenalter eine Dentophobie entwickeln.
ZAHNARZTANGST
ÄTIOLOGIE
M. Themessi-Huber et al. haben in einer Übersichtsarbeit 43 Studien aus 6 Kontinenten analysiert [1]. Design, Verfahren, Alter der Probanden und der Zusammenhang zwischen Zahnarztangst der Eltern und ihrer Kinder variierte. Es steht außer Zweifel, dass die Ätiologie der Zahnarztangst multifaktoriell und multidimensional ist, aber die vorgelegte Metaanalyse konnte bestätigen, dass es vor der Behandlung einen Zusammenhang gab zwischen der Angst der Kinder und der ihrer Eltern. Dies zeigte sich besonders in der Gruppe der Kinder von 8 Jahren oder jünger. Mit fortschreitender mentaler Entwicklung der Kinder verringerte sich dieser Zusammenhang. Es ließen sich drei Parameter für die Entstehung der Angst bei älteren Kindern identifizieren. Die Angst vor dem Zahnarzt kann entstehen aus:
• direkter Konditionierung,
• Modellernen,
• negativer Information.
AUSWIRKUNGEN DER ANGST AUF DIE SCHMERZWAHRNEHMUNG
Wir müssen immer bedenken, dass Angst eine sehr wichtige Rolle bei der Schmerzwahrnehmung spielt. Von Angst gesteuerte Gedanken und Annahmen (wie etwa „es wird weh tun“) beeinflussen die Schmerzwahrnehmung und die Schmerzintensität. Allein der Gedanke an den Besuch beim Zahnarzt kann für die Patienten bereits eine Bedrohung darstellen. Sie/er wird das Schlimmste erwarten, die Informationen verzerrt und einseitig aufnehmen und die Schmerzen als intensiver wahrnehmen, als sie sind. Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass durch Angst die Schmerzgrenze gesenkt wird, wodurch eigentlich schmerzfreie Stimuli als schmerzhaft wahrgenommen werden. Es könnte sein, dass ängstliche Patienten stärkere Schmerzen empfinden, weil Angst zu einer erhöhten Sympathikusaktivität führen könnte, wodurch Epinephrin ausgeschüttet wird. Es ist möglich, dass dadurch Nozirezeptoren sensibilisiert oder direkt aktiviert werden und aufgrund der negativen Gefühle die Schmerzen weniger gut verhindert oder gesteuert werden können.
PROPHYLAXE UND PSYCHOEDUKATION
Die Zahnarztpraxis für die ganze Familie sollte sich auf die Prophylaxe bei Kindern und die Psychoedukation der Eltern konzentrieren. Es ist die Aufgabe des Zahnarztes, die Patienten über die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen bei Kindern aufzuklären und zwar so früh wie möglich im Leben der Kinder. Wenn die Eltern entsprechend aufgeklärt werden, werden sie – trotz eigener Vorbehalte – mit ihren Kindern die regelmässigen Kontrolltermine wahrnehmen, bevor eine zahnärztliche Behandlung notwendig wird. Für den Zahnarzt kann es schwierig sein, ein gutes Verhältnis zu einem jungen Patienten aufzubauen, aber es kann gleichzeitig auch eine sehr zufriedenstellende Erfahrung sein. Der Zahnarzt muss dazu auf zwei Ebenen tätig werden: er muss über psychologische Kenntnisse verfügen und eine geeignete Umgebung schaffen (z.B. Instrumente, Anwesenheit eines unterstützenden Elternteils), sodass eine vertrauensvolle und sichere Atmosphäre entsteht.
In den frühen Stadien der mentalen Entwicklung ist die Qualität der Beziehung zur Mutter von höchster Wichtigkeit. Aus diesem Grund haben schon viele Autoren dieses Thema untersucht. Freeman beispielsweise weist darauf hin, dass es wichtig ist, ob die Mutter mit der Angst des Kindes umgehen kann und diese aushalten kann. Sowohl vor dem Hintergrund der Persönlichkeitsstärke oder auch Affektinhibition, ist es wichtig, inwiefern die Mutter durch ihr Verhalten das Kind dazu befähigt, mit der Angst umzugehen, die durch Situationen wie etwa einer zahnärztlichen Behandlung ausgelöst wird [2]. Am besten wird während der Schwangerschaft mit der dentalen Psychoedukation der Mutter begonnen. Viele halten das auch heute noch für übertrieben, aber oft erhalten Frauen zu spät in diesem Bereich Unterstützung, nämlich erst, wenn sie mit ihrem Kind bereits in einer schwierigen Situation sind (Trauma, Schmerzen, komplizierte Behandlung oder sofortige Extraktion). Es wäre daher optimal, wenn dieses Bewußtsein bei Frauen schon während der Geburtsvorbereitungskurse geschaffen würde.
Es ist zum Beispiel wichtig, die drei Modelle zu kennen, an denen sich die Mutter-Kind-Beziehung ausrichtet:
• kompetentes Mutter-Kind-Modell, dadurch charakterisiert, dass das Kind in seiner mentalen Entwicklung gefördert wird,
• aggressives Mutter-Kind-Modell, charakterisiert durch Inkonsistenz und emotionale Distanz,
• ängstliches Mutter-Kind-Modell, charakterisiert durch Ambivalenz und Intrusivität [3,4].
Aggressives Verhalten (Schreien, energisches Handeln) dient der Abschirmung der Angst. Ein Kind mit Zahnarztangst in einer rastlosen und/oder agressiven Mutter-Kind-Beziehung wird seine Angst vor dem Zahnarzt alleine kontrollieren müssen, welche aufgrund des inkonsistenten und ambivalenten Verhaltens der Mutter vielleicht sogar noch ausgeprägter ist. Es steht außer Frage, dass es unangemessen und nicht dienlich ist für eine gute Einstellung dem Zahnarzt gegenüber, dem Kind Angst vor dem Zahnarzt und seiner Behandlung zu machen oder unangenehme Folgen oder Komplikationen anzudrohen. Eine Mutter, die ihr Kind mit gebrochener Stimme bittet, sich ruhig zu verhalten, da es nichts zu befürchten habe, wird ihrem Kind sehr wahrscheinlich Angst einflössen. Auch sollte eine Liste verbotener Begriffe und Aussagen erstellt werden, wie etwa „Hab keine Angst“ und „Es wird nicht weh tun“. Wir sollten die Eltern auch bitten, sich während der Behandlung nicht über den Stuhl zu lehnen und Fragen zu stellen, die meistens auf „Geht es dir gut“ hinauslaufen. Auch das wird das Kind nervös machen. Passen Sie auf, dass Sie das Kind nicht wegen seiner Angst auslachen oder in Verlegenheit bringen. Dadurch erhöhen Sie in jedem Fall das Stressniveau und die Angst des Kindes. Laut Freeman sind positive, konsistente und liebevolle Interaktionen mit Kindern (das kompetente Mutter-Kind-Modell) ausschlaggebend für die Fähigkeit des Kindes, seine Angst während der zahnärztlichen Behandlung angemessen zu steuern [2].
SCHEMA DER EINGEWÖHNUNGSTERMINE
Ramos-Jorge et al. haben ein Schema mit 6 wöchentlichen Eingewöhnungsterminen analysiert. Zwischen den Terminen wurde das Angstniveau der Kinder bestimmt.
Im analysierten Schema ging der Zahnarzt bei den 6 Einzelterminen wie folgt vor:
1. Allgemeine und spezifische (dentale) Fragerunde mit dem Kind.
2. Einsatz der “Tell – Show – Do"-Technik [Ankündigen – Zeigen – Durchführen], extraorale und intraorale Untersuchung, Behandlungsplanung und Elterngespräch.
3. Einfache und kurze Prophylaxe und Unterweisung in Mundhygiene.
4. Unterweisung in Mundhygiene und Ansehen eines Videos für Kinder (Modellernen durch das Beobachten anderer Kinder während der Behandlung in der Praxis).
5. Behandlung mit der ART-Technik (atraumatische restorative Behandlung), d.h. Behandlung der Kavität mit einem Exkavator und Glasionomer.
6. Mögliche Fortführung der Behandlung.
In die Studie wurden Kinder zwischen 8 bis 11 Jahre ohne vorherige zahnärztliche Behandlung und mit zwei oder mehr kariesbefallenen Zähnen einbezogen. Das Angstniveau in der Praxis wurde bei Kindern ohne Zahnschmerzen (G1) und mit Zahnschmerzen (G2 – hier erfolgte die notwendige Behandlung im ersten Termin) über eine modifizierte VPT-Skala analysiert [5]. Bei beiden Gruppen (mit und ohne Zahnschmerzen) wurde ein signifikanter Rückgang des Angstniveaus zwischen Termin eins und Termin fünf festgestellt. Es sollte jedoch festgehalten werden, dass die Kinder mit Schmerzen ein höheres Angstniveau aufwiesen. Auch darf nicht vergessen werden, dass ein erhöhtes Angstniveau die Patienten für eine nozirezeptive Stimulation sensibilisiert, wodurch Schmerzstimuli intensiver wahrgenommen werden (was den Einsatz von Lokalanästhetika erforderlich macht) und die Toleranzgrenze für chronische Schmerzen senkt [6]. Bei der Terminvereinbarung sollten Eltern von kleinen Kindern darauf achten, dass der Termin in einer Zeit stattfindet, in der die Kinder aktiv sind und dass sich der Termin in den Tagesablauf integrieren lässt. Der Termin sollte nicht die Essens- und Bettgehzeiten der Kinder beeinflussen.
VERHALTENSTECHNIKEN
Verhaltenstechniken werden empfohlen, um Unbehagen und Angstgefühle bei Kindern während der Anästhesie zu reduzieren (BMT) [10]. Vidigal et al. verglichen in einer randomisierten klinischen Studie die Technik des Tell-Show-Do (TSD-T) mit der Technik des „Dental needle concealment“ [Verstecken der Nadel] (HDN-T) in Bezug auf das Angst- und Schmerzniveau, sowie dem Verhalten der Kinder während der ersten Leitungsanästhesie im Unterkiefer. Beide Techniken wurden von einem Zahnarzt mit Erfahrung mit Vorschulkindern eingesetzt. Bei der TSD-T-Technik erklärte der Zahnarzt jedem Patienten in einer kinderfreundlichen Stimme, dass er „nun ein kleines Instrument mit einer kleinen Flasche mit Zauberwasser verwendet, um den Zahn schlafen zu legen“. Dann zeigte der dem Patienten eine Spritze mit eingelegter Ampulle und eine Nadel ohne Schutzkappe. In der HDN-T-Gruppe sah der Patient gar kein Instrument. Der behandelnde Zahnarzt kündigte in einer freundlichen Stimme an, dass „der schmerzende Zahn jetzt durch das Zauberwasser schlafen gelegt wird und dass es ihm bald wieder besser gehen wird.“ Der Zahnarzt nahm dann die Karpule in die rechte Hand. Mit der linken Hand hielt er die Wange mit Daumen und Zeigefinger fest und verdeckte vorsichtig das restliche Sichtfeld des Kindes mit den anderen Fingern. Bei der statistischen Auswertung der Ergebnisse wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Allerdings unterstrichen die Autoren in ihrer Conclusio, dass sich das Angstniveau reduzierte, wenn der Patient die Nadel nicht sehen konnte, weil der Zahnarzt sie abgedeckt hatte.
MEDIZINISCHE LÖSUNGEN
MEDIKAMENTÖSE SEDIERUNG
Sollte ein sofortiger medizinischer Eingriff notwendig sein, weil der Patient zum Beispiel unter Schmerzen leidet, kann der Zahnarzt eine medikamentöse Sedierung oder eine Sedierung durch Inhalation durchführen. Für die medikamentöse Sedierung wird in Zahnarztpraxen sehr häufig Midazolam (ein Benzodiazepin-Derivat) eingesetzt. Es hat eine sedierende, muskelentspannende und hypnotische Wirkung und führt zu einer anterograden Amnesie. Midazolam wird meistens oral verabreicht. Nach der Anwendung des Arzneimittels kann es zu einer paradoxen Reaktion wie etwa einer psychomotorischen Agitation kommen. Sollten solche Reaktionen auftreten, sollte dem Patienten nicht wiederholt Midazolam verabreicht werden. Eine Sedierung durch Inhalation mit einer Mischung aus Sauerstoff und Stickstoffoxid kann auf den Patienten auch entspannend wirken. Zusätzlich zu seiner sedierenden und anxiolytischen Wirkung, kann sich eine leichte Analgesie einstellen. Die Inhalation ist das sicherste Verfahren, das ein Zahnarzt einsetzen kann und … es sollte nicht unerwähnt bleiben, dass es auch noch einen anderen Reiz hat. Oft sind die Patienten „positiv überrascht“. Und die Kinder, die Angst vor den Instrumenten und Geräten haben, können sich eine Maske ausleihen und zum Üben mit nach Hause nehmen. Wenn sie dann wieder in die Praxis kommen, sind sie meist kooperativ. Schlussendlich besteht das Ziel jedoch darin, ohne pharmakologische Hilfe eine gute Beziehung zum Kind aufzubauen, weil diese bestimmen kann, welche Einstellung das Kind für den Rest ihres Lebens haben wird. Kinder, die bereits Zahnschmerzen hatten, haben vor der Behandlung ein höheres Angstniveau als Kinder, die noch nie Probleme mit den Zähnen hatten.
ATRAUMATISCH PROTHETISCH VERSORGEN
Im beschriebenen Algorithmus der Eingewöhnung ist es möglich, den herkömmlichen Glasionomerzement durch eine neue Generation eines bioaktiven Zements zu ersetzen. Möglich wären unter anderem der Einsatz von Biodentine™ (Septodont) - einem Trikalziumsilikatzement. Biodentine™ setzt Ca(OH)2 frei, induziert die Bildung reparativen Dentins und hat antibakterielle Eigenschaften [7]. Während der minimalinvasiven Kavitätenpräparation bei der ART-Technik kann bewußt weiches Dentin an der Pulpawand belassen werden, in der Kavität (wo die bakterizide Wirkung des Werkstoffes besonders wünschenswert ist) und die verbleibende Oberfläche wird bis auf die Höhe des harten Dentins präpariert.
Aktuelle Berichte zeigen unmissverständlich, dass durch neue Generationen von Biowerkstoffen, wie etwa Biodentine™, mehr Zähne nach der direkten Pulpaüberkappung vital bleiben. Ohne Zweifel können diese Verfahren das Stressempfinden eines Kindes signifikant senken, das entsteht, wenn ein Zahn extrahiert werden muss. In der klinischen Praxis sind wir bei jungen Patienten in verschiedenen Situationen mit einer Pulpaexposition konfrontiert. Auch in Abwesenheit einer tiefen Kariesläsion kann die Pulpa schon vor Beginn der Behandlung freiliegen, nämlich in Folge eines dentalen Traumas oder eines iatrogenes Traumas (Klasse I). Die Behandlung eines asymptomatischen Zahns mit Biodentine™ erscheint relativ einfach und kann in ein bis zwei Terminen erfolgen. Bei einer Klasse-II-Exposition werden wir immer eine tiefe oder sehr tiefe kariöse Läsion vorfinden. Bei der Exposition des Pulpagewebes wird klinisch von einer bakteriellen Infektion ausgegangen, falls es sich um eine asymptomatische Pulpitis handelt. In diesen Situationen empfiehlt die ESE (European Society of Endodontics) [Europäische Gesellschaft für Endodontie] die Anwendung eines erweiterten Behandlungsprotokolls (aseptisches Verfahren mit Vergrößerung, Desinfektion und Einsatz von Kalziumsilikatzement). Biodentine™ stimuliert den Pulpa-Dentin-Komplex. In der Praxis kann es die Vitalität der Pulpa bei sehr tiefen Defekten, reversibler und sogar irreversibler Pulpitis verlängern und so Schmerzen eliminieren.
SCHMERZFREIE INJEKTION
Bei der Behandlung eines Kindes sollte eine örtliche Betäubung durchgeführt werden, um das Unbehagen des Kindes zu verhindern und zu minimieren. An dieser Stelle sei an die Notwendigkeit einer topischen Anästhesie, vorzugsweise in Form eines Gels, erinnert. Unabhängig davon, welcher Wirkstoff eingesetzt wird (Benzocain oder Lidocain), sollte die Präparation nicht länger als 2 Minuten dauern. Um das Vertrauem des jungen Patienten zu gewinnen, sollte die Injektion schmerzfrei durchgeführt werden. Mit den derzeit verfügbaren Instrumenten kann dieser Vorgang fast vollständig atraumatisch, schmerzfrei und stressfrei ablaufen. Durch das Design der Septoject Evolution Kanüle (Septodont) ist es möglich, zu Beginn der Injektion weniger Kraft aufzubringen. Ein ängstliches Kind kann durch das zunehmende Gefühl, als würde das Gewebe sich verschieben, stark unter Stress gesetzt werden. Daher ist es außerordentlich wichtig, dass das Anästhetikum sehr langsam verabreicht wird, damit sich der Patient gut und sicher fühlt (je schneller die Wirkstoffdeposition, desto höher das Risiko einer Überdosierung). Bei allen Patienten entstehen negative Gefühle beim Anblick der klassischen Spritze des Zahnarztes, des Metalls und dem gleichzeitigen, unangenehmen Kontakt mit der kalten Karpula. Daher sind die modernen, sicheren Ultra Safety Plus Twist Injektionssysteme (Septodont) eine exzellente Lösung, besonders für ängstliche Patienten. Sie zeichnen sich insbesondere durch ihre Schutzvorrichtung gegen Nadelstichverletzungen aus. Es sind Einwegprodukte, wodurch sie besonders in den Augen der Patienten die strengen Vorgaben während der Pandemie erfüllen. Das Injektionssystem Ultra Safety Plus Twist mit einer versteckten Nadel zu benutzen, könnte viele Vorteile haben. Dadurch könnte die Angst bei jungen Patienten, die bereits eine traumatische Erfahrung im Zusammenhang mit einer Karpula aus Metall erlebt haben, reduziert werden. Eine Nadel kann Patienten sehr oft dazu bringen, ihr Verhalten zu ändern. Eine solche Reaktion wird als die Angst vor Stichwunden bezeichnet, welche tief in der menschlichen Psyche verankert ist. Durch den Aufbau von Ultra Safety Plus Twist ist es leichter, eine Nadel zu verstecken, was noch nicht mal bei einer computergestützten Anästhesie möglich ist.
LEITUNGSANÄSTHESIE DES NERVUS ALVEOLARIS INFERIOR
Es kann sehr belastend sein, eine Leitungsanästhesie des nervus alveolaris inferior durchzuführen, besonders beim ersten Mal. Im Fall einer Extraktion eines Milchzahnmolaren im Unterkiefer kann diese Technik ersetzt werden durch eine Infiltrationsanästhesie von bukkal mit Septanest 1:200.000 (Septodont) [8]. Im Milchzahngebiss ist die Leitungsanästhesie des nervus incisalis auch sehr effizient.
Bei älteren Kindern ist es jedoch recht schwierig, diese Technik anzuwenden, besonders bei ängstlichen Kindern. Es hat sich gezeigt, dass sich das Verhalten der Kinder vor ihrem ersten Besuch beim Zahnarzt anhand der folgenden Faktoren vorhersagen lässt: ausgeprägte Angst vor dem Zahnarzt, Zahnschmerzen und unkooperatives Verhalten der Kinder bei früheren Arztbesuchen [9]. Daher lohnt es sich, alles zu unternehmen, damit die erste Anästhesie im Unterkiefer kein traumatisches Erlebnis für die Kinder wird.
FAZIT
Bei der Kinderzahnheilkunde erwarten die Kinder und Eltern vom Zahnarzt: Fachwissen, besondere Fähigkeiten, geeignete Instrumente, aber auch ein hohes Maß an Empathie. Daher kann durch Wissen um die psychologischen Aspekte die Behandlung junger Patienten erleichtert ihr Verhaltensweisen besser angepasst werden.
Und weil die Termine ja lange dauern ...
ein weiteres bekanntes Zitat aus dem kleinen Prinzen von Antoine De Saint-Exupery:
„Die Zeit, die du für deine Rose gegeben hast, sie macht deine Rose so wichtig“
Quellen:
[1] Themessl-Huber M, Freeman R, Humphris G, MacGillivary S and Terzi N. Empirical evidence of the relationship between parental and child dental fear: a structured review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 83–101
[2] Freeman R. A fearful child attends: a psychoanalytic explanation of children’s responses to dental treatment. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 407–418
[3] Black B, Logan A. Links between communication patterns in mother–child, father–child and child– peer interactions and children’s social status. Chlid Dev 1995; 66: 255–271
[4] Dumas J, LaFreniere P, Seketich W. ‘Balance of power’: a transactional analysis of control in mother–child dyads involving socially competent, aggressive, and anxious children. J Abnorm Psychol 1995; 104: 104–117
[5] Akbay Oba A, Dülgergil CT, Şaroğlu Sönmez I: Prevalence of dental anxiety in 7- to 11-year-old children and its relationship to dental caries. Med Princ Pract 2009; 18: 453–457
[6] Ramos-Jorge J, Marques LS, Homem MA et al.: Degree of dental anxiety in children with and without toothache: prospective assessment. Int J Peditr Dent 2013;
[7] Krishna Prasada L and Syed ManzoorUlHaq Bukhari (2018) ‘Biomaterials in Restorative Dentistry and Endodontics: An Overview’, International Journal of Current Advanced Research, 07(2), pp. 10065-10070
[8] Tirupathi SP, Rajasekhar S. Can single buccal infiltration with 4% articaine induce sufficient analgesia for the extraction of primary molars in children: a systematic literature review. J Dent Anesth Pain Med. 2020
[9] Ramos-Jorge ML, Marques LS, Pavia SM, Serra-Negra JM, Pordeus IA. Predictive factors for child behaviour in the dental environ- ment. Eur Arch Paediatr Dent. 2006.
[10] Davies EB, Buchanan H. An exploratory study investigating children’s perceptions of dental behavioral management techniques. Int J Paediatr Dent. 2013; 23: 297–309.
[11] Vidigal, E.A., Abanto, J., Leyda, A.M. et al. Comparison of two behavior management techniques used during mandibular block anesthesia among preschool children: a randomized clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent (2021)