Honorardeckelung & Einschnitte in der Kieferorthopädie: Warken boxt Gesundheitsreform durch

Mit einem parlamentarischen Votum von 318 Ja- zu 284 Nein-Stimmen sowie vier Enthaltungen passierte das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (GKV-BStabG) am Vormittag des 10. Juli den Bundestag, taggleich um 15 Uhr segnete auch der Bundesrat das nicht zustimmungspflichtige Gesetz ab, indem im Rahmen der Abstimmung auf die Anrufung des Vermittlungsausschusses verzichtet wurde. Lange musste Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) bangen, ob die von ihr als größte Gesundheitsreform der vergangenen zwei Jahrzehnte gehandelte Mission noch rechtzeitig vor Beginn der parlamentarischen Sommerpause gelingen würde. Widerstände aus allen Versorgungsbereichen gab es bis zuletzt, auch machte Warken den Ländern in puncto stationäre Versorgung noch Zugeständnisse. Das Bundesverfassungsgericht vereitelte seinerseits Versuche aus den Reihen der Grünen und Linken, per Eilantrag das Spargesetz von der Tagesordnung der letzten Sitzung des Bundestages vor der Sommerpause zu nehmen.

Kaum spürbare Entlastung bei versicherungsfremden Leistungen

Warken kann nun also mit ihrer großen Sparorgie beginnen, denn beim Kassendefizit ist eine ordentliche Dynamik drin. Taxierte die von ihr eingesetzte FinanzKommission Gesundheit (FKG) bei der Vorlage ihrer Sparempfehlungen Ende März dieses Jahres für 2027 eine GKV-Unterfinanzierung von 15,3 Milliarden Euro, so geht Warken keine vier Monate später bereits von 19 Milliarden Euro aus. Eine Konstante bei dem Milliardendefizit sind die jährlich rund 12 Milliarden Euro für versicherungsfremde Leistungen, sprich die Kosten für die Gesundheitsversorgung der Grundsicherungsempfänger, die bis dato aus den Kassenbeiträgen der Solidargemeinschaft finanziert werden.

Alle gegen Einen – nach diesem Motto plädierten Vertreter aller Player im Gesundheitswesen für die komplette Steuerfinanzierung aus dem Bundeshaushalt. Bundesfinanzminister Lars Klingbeil (SPD) bügelte das Ansinnen mit teils fadenscheinigen Argumenten ab. Immerhin soll der Bund nun statt ursprünglich 250 Millionen Euro jährlich 2027 750 Millionen Euro aufwenden. Der Betrag soll aufwachsen auf dann jährlich 2,75 Milliarden Euro ab 2031.

Da die breitgefächerten Sparmaßnahmen nach dem Rasenmäherprinzip über alle Leistungsbereiche hinweggehen und auch medial aufmerksam begleitet wurden, fokussieren wir uns hier auf die Auswirkungen auf die verfasste Zahnärzteschaft und die zahnmedizinische Versorgung in den Praxen der niedergelassenen Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte.

De-facto-Honorarverlust für die Jahre 2027 bis 2029

Zwar hat sich der Anteil der Aufwenungen für die zahnmedizinische Versorgung (ohne Zahnersatz) an den Gesamtausgaben der GKV in den vergangenen 20 Jahren auf deutlich unter 5 Prozent halbiert. Da aber bei allen Leistungsausgaben gespart werden soll, greift auch für die zahnmedizinische Versorgung ein Preismoratorium. Für die Jahre 2027 bis 2029 heißt das für die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen), dass sie bei den jährlichen Vergütungsverhandlungen mit den Kassen gedeckelt sind – und zwar auf den Wert der Grundlohnratenentwicklung inklusive eines Abschlags von einem Prozentpunkt.

Die KZV Bayerns zum Beispiel prognostiziert für ihre Mitglieder, wie sie es kommuniziert hat, einen Honorarverlust von 180 Millionen Euro. Als Rechengröße dient dabei ein Prozentpunkt der aktuellen Honorarsumme. Die Minderung ist basiswirksam und verringert demnach auch die Honorarsteigerung für die Jahre 2027 bis 2029. Vertragszahnärzten steht aber immerhin die Option offen, weniger Kassenleistungen abzurechnen und den Anteil der Privatliquidation deutlich zu erhöhen. Ein Hebel ist hier zum Beispiel der Steigerungsfaktor in puncto GOZ. Der Spielraum der GOZ ist wesentlich größer als der der GOÄ mit ihren strengeren Vorgaben.

Patienten müssen bluten: Festzuschüsse sinken auf Vor-TSVG-Niveau

Wie die verfasste Zahnärzteschaft auf Bundes- wie auf Länderebene in ihren Medien und Pressemitteilungen, aber auch im Kontakt mit Parlamentariern warnte, würden die Patienten nun für ihre erfolgreichen Präventionsbemühungen im Zusammenspiel mit ihrer Praxis abgestraft. Denn: Um die Versicherten auch bei den Einsparbemühungen in der zahnmedizinischen Versorgung miteinzubeziehen, werden die Festzuschüsse für Zahnersatz (ZE) wieder auf 50 Prozent und damit das Niveau von 2020 gesenkt. Jens Spahn (CDU) hatte die ZE-Festzuschüsse damals als Bundesgesundheitsminister via TSVG erhöht. Die FKG taxierte das Einsparpotenzial der Absenkung der ZE-Festzuschüsse für 2027 auf 590 Millionen Euro.

KFO: Kahlschlag via „Fachzahnarztvorbehalt light“ abgewendet?

Sehr zum Verdruss der Zahnärzteschaft machte die FKG in ihrem ersten Bericht ein altes Fass wieder auf: Sie fordert mehr Evaluierungen, um die Evidenzlage der kieferorthopädischen Versorgung in Deutschland zu beurteilen, da tendentziell eine Überversorgung stattfinde. Stante pede wiesen die standespolitischen Spitzenorganisationen wie auch Fachverbände auf die fundierte Evidenz der KFO hin und legten die Quellen offen. Davon ließen sich offensichtlich aber weder die FKG noch das BMG oder gar die Parlamentarier beeindrucken.

Im Gegenteil: Der FKG-Vorschlag, die KFO-Behandlung auf Kasse an einen KFO-Fachzahnarztvorbehalt des Behandlers zu knüpfen, stieß auf große Zustimmung – offenbar in völliger Unkenntnis der flickenteppichartigen Versorgungslage in den verschiedenen KZV-Regionen.

Gewirkt hat dagegen offensichtlich die Warnung, knapp eine Million Kinder und Jugendliche in Deutschland wären künftig von einer KFO-Versorgung auf Kasse ausgeschlossen, sei es durch zu lange Anfahrtswege oder Wartezeiten. Im Schulterschluss wandten sich die Ost-KZVen an die Politik und warnten mangels ausreichend niedergelassener Fachzahnärzte in ihrem Beritt vor einem drohenden De-facto-Zusammenbruch der KFO-Versorgung, einem Kahlschlag.

BZÄK-Gutachten: Gravierender Grundrechtseingriff, keine tragfähige Grundlage

Ende Juni, also zu Beginn der heißesten Phase des parlamentarischen GKV-BStabG-Verfahrens, zauberte die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) ein Gutachten aus dem Hut. Tenor: Der Fachzahnarztvorbehalt bedeute eine Entwertung der zahnärztlichen Approbation. Die Zahnmedizin sei bereits ein klar abgegrenzter medizinischer Fachbereich und nicht mit der fachärztlichen Struktur der Medizin vergleichbar – der EBM orientiert sich am Facharztvorbehalt und den entsprechenden Gebieten. In diesem Versorgungsbereich ist die Facharztschiene integraler Systembestandteil.

Eine nachhaltige Stabilisierung der GKV-Finanzen wäre mit dem Fachzahnarztvorbehalt keineswegs erreichbar, legt die BZÄK nach. Für einen derart gravierenden Grundrechtseingriff fehle zudem jede tragfähige Grundlage. „Die Einführung eines Fachzahnarztvorbehalts für die vertragszahnärztliche kieferorthopädische Behandlung greift in die durch Art. 12 Abs. 1 GG umfassend geschützte Berufsfreiheit von deutschen Zahnärztinnen und Zahnärzten ein. Der Eingriff in die Berufsfreiheit der Zahnärztinnen und Zahnärzte ist dabei unverhältnismäßig und verfassungsrechtlich nicht zu rechtfertigen“, heißt es in dem Gutachten.

Und weiter: „Eine Qualitätssicherung ließe sich zudem durch mildere Mittel als eine alleinige Berücksichtigung des Fachzahnarzttitels erreichen — beispielsweise durch eine Anerkennung alternativer Fort- und Weiterbildungswege und/oder Behandlungserfahrung. Schließlich fehlt es auch an einer Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne. Zum einen ist weder eine fachlich schlechtere kieferorthopädische Versorgung durch Zahnärztinnen und Zahnärzte ohne Fachzahnarzttitel noch eine kieferorthopädische ‘Überversorgung’ deutscher Kinder und Jugendlichen hinreichend empirisch belegt. Die Erwägungen des Gesetzgebers im Hinblick auf einen Fachzahnarztvorbehalt sind somit derart fehlsam, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für gesetzgeberische Maßnahmen abgeben können.“

Fachzahnarztweiterbildung für KFO-Leistungen

Dem Bericht des Bundestags-Haushaltsausschusses vom 8. Juli ist ein Kurswechsel zu entnehmen, dass der strikte Fachzahnarztvorbehalt nicht weiterverfolgt werde. Die Alternative mutet an wie ein „Fachzahnarztvorbehalt light“. Im Bericht heißt es: „Um regionale Versorgungsprobleme zu vermeiden und alternative Zusatzqualifikationen zu berücksichtigen, wird der Fachzahnarztvorbehalt für kieferorthopädische Leistungen angepasst. Zur Durchführung und Abrechnung kieferorthopädischer Leistungen im Rahmen der GKV sollen auch solche Zahnärzte be rechtigt sein, die einen mit der Fachzahnarztqualifikation gleichwertigen Abschluss vorweisen können oder über eine im Bundesmantelvertrag anerkannte praktische Erfahrung in der kieferorthopädischen Versorgung der Versicherten verfügen. Darüber hinaus erhalten Zahnärzte, die bereits vor Inkrafttreten des Gesetzes einen Master of Science (M.Sc.) in der Kieferorthopädie erworben haben oder die Ausbildung begonnen haben, dauerhaften Bestandsschutz und können auch weiterhin Versicherte zu Lasten der GKV mit kieferorthopädischen Leistungen versorgen.“

Die Option mit der praktischen Erfahrung wurde über den Gesundheitsausschuss des Bundestages ins GKV-BStabG gebracht. Eine genaue Definition der gleichwertigen Qualifikationen wird von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgelegt.Die BZÄK erhält in diesem Kontext ein Stellungnahmerecht, das in die Entscheidung einzubeziehen ist.

Zu beachten bleibt die unveränderte Ausnahme, dass der Fachzahnarztvorbehalt nicht greift bei schweren Kieferanomalien, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Therapiemaßnahmen erfordern.

Einzelleistungsvergütung adé, Leistungskomplexe ahoi

In der KFO-Abrechnung wird die Systematik umgestellt von der Einzelleistungsvergütung in Richtung Leistungskomplexe. Dementsprechend müssen im BEMA bis Ende Juni 2028 die aufgeführten KFO-Positionen zu vier Leistungskomplexen gebündelt werden. Diese sind: Behandlung von Patienten vor Beginn der zweiten Phase des Zahnwechsels, Behandlung aller übrigen Patienten unter 18 Jahre, Behandlung von Patienten über 18 Jahre sowie Feststellung des kieferorthopädischen Behandlungsbedarfes.

Jeder Leistungskomplex wird unabhängig von der tatsächlichen Gesamtbehandlungsdauer mit einer Gesamtpunktzahl vergütet. Der GKV-Spitzenverband und die KZBV müssen dem BMG spätestens vier Jahre nach Einführung der Leistungskomplexe über die Auswirkungen berichten (Ausgaben, Qualität und Behandlungsergebnisse, Insnaspruchnahme, Versorgung, administrativer Aufwand).

G-BA muss Richtlinien anpassen

Auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) muss einen Blick in sein Lastenheft richten: Er muss bis zum Jahresende 2027 seine Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung überprüfen, insbesondere die befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) einschließlich des zugrundeliegenden Behandlungsbedarfsgrads, und über eine Anpassung entscheiden. Außerdem muss der G-BA bis zum selben Zeitpunkt eine evidenzbasierte Indikations- und Kontraindikationsliste für Fernröntgen- und Panorama-Aufnahmenn zur Planung und Durchführung kieferorthopädischer Behandlungen beschließen.

Im Zuge des parlamentarischen Verfahrens zum GKV-BStabG hagelte es in den verschiedenen Stellungnahmen der Verbände und Spitzenorganisationen immer wieder massive Kritik an der aus ihrer jeweiligen Perspektive undifferenzierten Vorgehensweise Warkens. Bleibt abzuwarten, ob das mit heißer Nadel gestrickte Spargesetz nun für etwas Entspannung bei den Kassenfinanzen sorgt und der FKG ein wirklich großer Wurf zur Strukturreform im deutschen Gesundheitswesen gelingt. Ende des Jahres sollen die Experten ihren zweiten Bericht vorlegen. Durch zu reformierende Versorgungsstrukturen soll dann vor allem die Prävention auf allen Ebenen und in allen Bereichen gestärkt werden, um erst gar nicht so hohe Krankheitskosten zu verursachen.

In der präventionsorientierten Zahnärzteschaft dürfte angesichts der mit dem aktuell verabschiedeten GKV-BStabG erfolgten Abstrafung gelebter Prävention im eigenen Versorgungsbereich große Skepsis herrschen, welche „Weihnachtsgeschenke“ für die Solidargemeinschaft die FKG in ihren zweiten Bericht packt – und vor allem, was Warken dann daraus machen will, zum Beispiel mit Blick auf die Vergütung zahnmedizinischer Prävention auf Kasse. Die leidliche Erfahrungen mit der PAR-Strecke dürfte auf jeden Fall nicht für überbordenden Optimismus bei den Zahnärzten sorgen – weder auf der standespolitischen Ebene noch in den Praxen am Stuhl bei den Patienten.