KZBV und BZÄK: Beim GVSG geht es um die Abwehr von Versorgungsgefahren!

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) schlägt zusammen mit der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) weiter Alarm, damit Bundesgesundheitsminister Professor Karl Lauterbach (SPD) mit seinem geplanten Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) nicht die Zukunft einer präventivorientierten, zahnmedizinischen Versorgung in Deutschland auf dem Kostenersparnis-Altar des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes (GKV-FinStG) opfert. Das im Oktober 2022 verabschiedete Gesetz zur, so die Lesart des Bundesgesundheitsministeriums (BMG), Verhinderung von Leistungskürzungen und stark steigender Kassen-Zusatzbeiträge sieht im vertragszahnärztlichen Bereich die Begrenzung des Honorarzuwachses für Zahnärztinnen und Zahnärzte vor.

Das GVSG könnte und müsste nun, so das Ansinnen von KZBV und BZÄK, das sie in einer gemeinsamen Stellungnahme anlässlich der Anfang Mai in Lauterbachs Ministerium abgehaltenen Verbändeanhörung niedergeschrieben haben, als Vehikel dienen, die PAR-Leistungen aus der Regelungswirkung des § 85 Abs. 3a SGB V für das Jahr 2024 herauszunehmen. Weiterhin solle via GVSG die Beseitigung des honorarrelevanten gesetzlichen Darlehensverbotes erzielt und als Drittes – endlich – die Regulierung investorengetragener Medizinischer Versorgungszentren (iMVZ) durch räumlich-fachliche Begrenzung erreicht werden.

Bekenntnis zu übergeordneten GVSG-Zielen

In ihrer 15-seitigen Stellungnahme betonen KZBV und BZÄK, das vom Gesetzgeber verfolgte übergeordnete Ziel, die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung vor Ort zu stärken und die individuelle Gesundheitskompetenz von Patientinnen und Patienten zu erhöhen, zu unterstützen. Zur Erreichung dieses Ziels sähen sie jedoch die Notwendigkeit, einige im Referentenentwurf vorgesehene Regelungen, soweit diese die vertragszahnärztlichen Interessen berühren, anzupassen und nehmen den Entwurf zum Anlass, um oben genannte drei Punkte zu adressieren, die eine längst überfällige und unbedingte Regelung durch den Gesetzgeber erforderten. Wann Lauterbach einen – noch abzustimmenden – GVSG-Gesetzentwurf ins Bundeskabinett zur Beschlussfassung und damit in das parlamentarische Gesetzgebungsverfahren einbringen will, ist noch unklar. Im Zuge der GVSG-Verbändeanhörung hagelte es in Richtung BMG von allen Seiten aus dem deutschen Gesundheitswesen massive Kritik an den unterschiedlichsten Punkten des Gesetzesvorhabens, das von Lauterbachs Ministerium schon wesentlich abgespeckt worden war. Somit können sich KZBV und BZÄK immer noch Hoffnung machen, dass ihren vorgetragenen Anliegen in einem neuen Referenten- oder dann Gesetzentwurf Rechnung getragen wird.

§ 85 Abs. 3a SGB V im Visier

Die Herausnahme der PAR-Leistungen aus der Regelungswirkung des § 85 Abs. 3a SGB V für das Jahr 2024 will die verfasste Zahnärzteschaft über folgenden, ergänzenden Satz erreichen: „Im Jahr 2024 gilt Satz 2 zudem nicht für Leistungen zur Behandlung von Parodontitis gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie).“

Hintergrund der Forderung sei – dies haben KZBV und BZÄK bereits mehrfach auch auf Bundesebene bei gesundheitspolitischen Stakeholdern gebetsmühlenartig dargelegt –, dass die Leistungen der erst im Juli 2021 eingeführten neuen PAR-Behandlung im kassenzahnärztlichen Versorgungsalltag durch die aktuellen Rahmenbedingungen unter keinen Umständen mehr erbracht werden könnten. Schuld sei die der Vertragszahnärzteschaft via GKV-FinStG oktroyierte Honorardeckelung.

Verweis unter anderem auf BMG-seitige Evaluation

Dass diese Argumentation nicht aus der Luft gegriffen sei, untermauern KZBV und BZÄK mit dem Verweis zum einen auf die Ergebnisse eines gemeinsamen Evaluationsberichtes der KZBV und der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) und zum anderen vor allem auf eine entsprechende BMG-seitige Evaluation. Diese „zeigen“, heißt es in der Stellungnahme, „dass die Neubehandlungsfälle im 1. Halbjahr 2023 bundesweit signifikant und in hohem Maße zurückgegangen sind, bei einer weiterhin unverändert hohen Krankheitslast. Dieser Trend aus dem 1. Halbjahr 2023 hat sich im 2. Halbjahr 2023 weiter verstärkt.“

Die Neubehandlungen seien in der zweiten Jahreshälfte 2023 auf – bundesweit – nur noch rund 80.000 Fälle pro Monat zurückgegangen. Unter Präventionsgesichtspunkten äußerst kontraproduktiv: Im vierten Quartal 2023 habe der Rückgang gegenüber Vorjahresquartal bei mehr als 40 Prozent gelegen, im Dezember 2023 im Vergleich zum Vorjahresmonat gar bei 54 Prozent. Die Conclusio: „Die Regelungen des GKV-FinStG führen dazu, dass die Mittel nicht ausreichen und prioritär für die Weiterbehandlung der in den Vorjahren begonnenen Fälle aufgewendet werden müssen.“ Denn die neue PAR-Behandlungsstrecke besteht aus einer Behandlungs- sowie einer Nachsorgephase und soll sich regelhaft über einen Zeitraum von bis zu drei Jahren erstrecken. Dabei entfielen, wie es in der Stellungnahme konkret heißt, rund 36 Prozent der PAR-Leistungen auf das erste Behandlungsjahr. In den Folgejahren entfielen dann im Rahmen der Nachsorge die restlichen 64 Prozent der PAR-Strecke auf Leistungen der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT). Auch wird Lauterbach daran erinnert, dass es in puncto PAR-Behandlungskosten nicht zu einem Wildwuchs komme, da jede einzelne Behandlung kassenseitig genehmigt werden müsse.

Kurzfristige Einsparungen führen langfristig zu höheren Kosten

KZBV und BZÄK warnen das BMG in ihrer Stellungnahme auch klar vor einer Milchmädchenrechnung in puncto vertragszahnärztlicher Honorardeckelung: „Die negativen Konsequenzen der Budgetierung auf den Umfang der Parodontitisversorgung sind langfristig für das GKV-System mit erheblich höheren Kosten verbunden.“ Die Gesamtheit der indirekten Krankheitskosten – beispielsweise Produktivitätsverlust durch Abwesenheit vom Arbeitsplatz, Zahnlosigkeit oder unbehandelte Karies bei Patienten mit Parodontitis, hauptsächlich Wurzelkaries – werde von Wissenschaftlern auf rund 35 Milliarden Euro taxiert.

Zu bedenken sei: „Die konsequente Therapie von Parodontitis würde diese Kosten zumindest reduzieren und neben den individuellen und strukturellen gesundheitlichen Vorteilen zu einer gesamtwirtschaftlichen Entlastung führen. Allein im zahnärztlichen Bereich summieren sich die Folgekosten auf rund 200 Mio. Euro jährlich. Darüber hinaus ist von deutlich positiven Auswirkungen der PAR-Behandlung auf die Allgemeingesundheit der versicherten und dadurch induzierte Einsparungen im ärztlichen Sektor auszugehen – insbesondere im Zusammenhang mit Diabeteserkrankungen.“

Budgetierung auch im Widerspruch zu geplantem Herz-Gesetz

KZBV und BZÄK monieren des Weiteren, dass Lauterbach in puncto PAR-Honorardeckelung noch unter einem weiteren Aspekt zu kurz gesprungen sei. Sie verweisen auf das durch den Genossen an der BMG-Spitze angekündigte „Gesundes Herz Gesetz“ zur Stärkung der Prävention in diesem Bereich, um langfristig die hohe Zahl der Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland erheblich zu senken. Das Gesetzesvorhaben unterstreiche per se zwar die Relevanz der Prävention auch über den kardiovaskulären Bereich hinaus. „Bei den geplanten Maßnahmen fehlt jedoch ein wesentlicher Aspekt: die Berücksichtigung der neuen, präventionsorientierten Parodontitistherapie.“

Zum tieferen Verständnis wird daran erinnert, dass es sich bei der Parodontitis um eine komplexe Entzündungserkrankung handle, an der jeder zweite Erwachsene in Deutschland leide. „Sie steht in direkter Wechselwirkung mit Diabetes mellitus und nimmt zudem Einfluss auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Gerade vor diesem Hintergrund ist es widersprüchlich, dass der neuen, präventionsorientierten Parodontitistherapie mit dem GKV-FinStG die erforderlichen Mittel entzogen wurden“, schreibt die verfasste Zahnärzteschaft in ihrer GVSG-Stellungnahme.

Darlehensaufnahme sichert rechtzeitige Honorarzahlung

Via GVSG wollen KZBV und BZÄK auch das seit 1. Januar 2023 für die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (KZV/KV) bestehende Darlehensverbot kippen. Für die KZBV und ihr ärztliches Pendant, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), gilt das Darlehensverbot – die Aufnahme von Fremdmitteln (Bankkredite) zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben – im Zuge des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes bereits seit 2017.

Der Knackpunkt der gesetzlichen Regelung laut Stellungnahme: „Bei der Erstreckung des Verbotes der Darlehensaufnahme auf KZVen und KVen hat sich der Gesetzgeber von denselben Überlegungen leiten lassen, dabei jedoch verkannt, dass sich die Situation von KZVen und KVen maßgeblich von der der Bundesvereinigungen unterscheidet. Denn während die Aufgabenerfüllung der Bundesvereinigungen rein beitragsfinanziert erfolgt, werden bei KVen und KZVen lediglich die Verwaltungskosten aus Mitgliedsbeiträgen finanziert, wohingegen die Vergütung (zahn)ärztlicher Leistungen im Wesentlichen durch die Verteilung der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen (bzw. Abschlägen auf selbige) erfolgt.“

Interessen der niedergelassenen Vertragszahnärzte im Fokus

Komme es bei den kassenseitigen Zahlungsflüssen an KVen und KZVen zu Verzögerungen – so sehe es in der Praxis mehrheitlich aus –, müsse eine dadurch aufkommende Finanzierungslücke durch die Aufnahme kurzfristiger Kassenverstärkungskredite, Krediten mit kurzer Laufzeit, die üblicherweise noch im laufenden Geschäftsjahr beglichen würden, überbrückt werden, um eine rechtzeitige Honorarzahlung an die niedergelassenen Vertrags(zahn)ärzte gewährleisten zu können. „Hierdurch werden die (zahn)ärztlichen Praxen zur Aufrechterhaltung des Betriebs befähigt und damit nicht zuletzt auch zur Versorgung der Versicherten“, wird auf die essenzielle Bedeutung der Kreditaufnahmeerlaubnis für die KVen und KZVen hingewiesen.

Wolle das BMG an dem generellen Darlehensverbot festhalten, müsste, wie es KZBV und BZÄK formulieren, „gesetzlich zwingend ein Ersatzmechanismus geschaffen werden, der eine kontinuierliche und vor allem rechtzeitige Honorarauszahlung gewährleistet“. Das könne zum Beispiel über eine kurzfristige Zwischenfinanzierung aus Landesmitteln geschehen oder alternativ zumindest durch die Ermöglichung der Aufnahme oben genannter Kassenverstärkungskredite.

Enorme Dynamik bei Ausbreitung der iMVZ zu verzeichnen

KZBV und BZÄK hadern schon seit geraumer Zeit mit dem rasanten Vordringen von Fremdinvestoren, wie Private-Equity-Gesellschaften, in die vertragszahnärztliche Versorgungslandschaft. Dies geschehe meist in der Art, dass die Investoren oft kleine und marode Kliniken aufkauften, um sie dann lediglich als gesetzlich notwendiges Vehikel zur Gründung von iMVZ und großer iMVZ-Ketten zu nutzen. Die Dynamik sei, wie die KZBV an anderer Stelle kundtat, enorm: Zum Ende des 3. Quartals 2023 habe der Anteil der iMVZ an allen zahnärztlichen MVZ bereits bei 30,4 Prozent gelegen – mit weiter steigender Tendenz.

Dem vorliegenden GVSG-Referentenentwurf zufolge will das BMG die iMVZ-Regulierung mit diesem Gesetz wohl nicht anpacken. Im Vordergrund steht eher, den Kommunen ein stärkeres MVZ-Engagement in Form einer GmbH-Gründung durch entsprechende Freiheiten zu ermöglichen – dieser Ansatz stößt bei der verfassten Zahnärzteschaft keineswegs auf Missfallen oder gar Widerstand.

Die iMVZ hingegen schon, denn mit ihrem Fokus auf schnelle Rendite siedelten sie „sich vornehmlich in Großstädten und Ballungsräumen mit überdurchschnittlichen Einkommen an, die häufig bereits einen hohen zahnärztlichen Versorgungsgrad aufweisen.Zur Versorgung in strukturschwachen, zumeist ländlichen Gebieten leisten iMVZ keinen nennenswerten Beitrag.“

Die iMVZ zeigten gegenüber den bewährten Praxisformen eine Tendenz zu Über- und Fehlversorgungen, was durch die Analyse von Abrechnungsdaten belegt werden könne. So nähmen iMVZ kaum teil an der aufsuchenden Versorgung Pflegebedürftiger sowie Menschen mit Behinderung. Selbiges gelte für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit präventiven Leistungen der Individualprophylaxe.

Die Folge aus Sicht von KZBV und BZÄK: „Durch größere Kettenbildungen steigt die Gefahr von regionalen Versorgungslücken im Fall von Insolvenzen mit erheblichen Folgen für Patientinnen und Patienten. Zudem ist die zahnmedizinische Versorgung, die fast ausschließlich ambulant erbracht wird, gänzlich anders gelagert als die Versorgung im ärztlichen Bereich.“

In ihrem Drängen auf Eindämmung der rein renditegetriebenen Fremdinvestoren wissen KZBV und BZÄK übrigens auch die Gesundheitsministerkonferenz (GMK), das Forum der Ministerinnen und Minister sowie Senatorinnen und Senatoren für Gesundheit der Länder, hinter sich. Auf der 95. GMK in Magdeburg Ende Juni 2022 forderten sie in einem entsprechenden Beschluss das BMG auf, „in geeigneter Weise und unter Berücksichtigung von Zuständigkeiten der Länder auch im Bereich des Beruferechts Regelungen zu treffen, die sicherstellen, Fremdinvestoren mit ausschließlich Kapitalinteressen von der Gründung und dem Betrieb Zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren auszuschließen.“ Nur: Geschehen ist bis dato eben nichts.

Ruf nach räumlich-fachlicher Begrenzung

Um die oben genannten Versorgungsgefahren, die von iMVZ ausgingen, zu bekämpfen, fordern KZBV und BZÄK in ihrer Stellungnahme zum einen „die Verankerung einer räumlichen und fachlichen iMVZ-Gründungsbeschränkung für Krankenhäuser im SGB V. In räumlicher Hinsicht muss das von einem Krankenhaus gegründete MVZ in demselben Planungsbereich wie das Krankenhaus liegen.“ Weiteren Schutz gewähren könnte die Auflage, dass „zahnärztliche MVZ nur von Krankenhäusern mit einer zahnmedizinischen Fachabteilung bzw. einem zahnmedizinischen Versorgungsauftrag gegründet werden“ dürfen.

Zwingend notwendig sei es, den mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) von 2019 eingeschlagenen Sonderweg für die vertragszahnärztliche Versorgung „weiterzugehen und eine räumliche und eine fachliche Beschränkung gesetzlich zu verankern.“

Obligater Registereintrag soll nicht nur für Transparenz sorgen

Um die Daumenschrauben für Private Equity & Co wirkungsvoll anzuziehen, plädieren KZBV und BZÄK für die Etablierung konsequenter Transparenzvorgaben. Denn anscheinend seien iMVZ-Eigentümer gerade nicht daran interessiert, ihre Karten für alle offenzulegen. Im Gegenteil: „Die hinter iMVZ stehenden verschachtelten Eigentümer und Beteiligungsstrukturen sind häufig sehr intransparent und können durch die bestehenden Register nicht ausreichend nachvollzogen werden.“

In der Konsequenz solle der Gesetzgeber daher flankierend zu der oben geforderten räumlich-fachlichen Begrenzung der Gründungsbefugnis Transparenzleitplanken aufstellen – eben via GSVG. Denn: „KZBV und BZÄK weisen insoweit jedoch ausdrücklich darauf hin, dass die Schaffung von Transparenz allein keine Regulierungswirkung erzielt, sondern lediglich als ergänzende Begleitmaßnahme sinnvoll wäre.“

Zwei Kernmaßnahmen würden dazu führen, die notwendige Transparenz herzustellen, heißt es in der Stellungnahme. Einerseits wäre dies die Schaffung einer Rechtsgrundlage für die Einrichtung von MVZ-Registern auf Bundes- und Landesebene in Anlehnung an die bereits existierenden Zahnarztregister. „Diese sollen die Transparenz über die Inhaber- und Beteiligungsstrukturen, insbesondere von iMVZ schaffen und die Prüfung von deren Eignung zur Teilnahme an der Versorgung durch den Zulassungsausschuss ermöglichen“, lautet die Forderung. Somit würde die Eintragung in das MVZ-Register obligate Zulassungsvoraussetzung für alle MVZ werden.

Andererseits würde in zahnärztlichen MVZ auch für Transparenz gesorgt, wenn diese gesetzlich verpflichtet würden, „in geeigneter Weise auf ihrem Praxisschild und auf ihrer Homepage Angaben über ihren Träger und die gesellschaftsrechtlichen Inhaberstrukturen zu machen.“

Wie schnell es mit dem GVSG nun vorangeht und welche inhaltlich-fachlichen Anregungen das BMG aus der Verbändeanhörung in den ausstehenden Gesetzentwurf einbringen wird, steht noch in den Sternen. Die Erfahrungen mit der ebenfalls hoch umstrittenen, Lauterbach‘schen Krankenhausreform lassen jedoch erahnen, dass es eher im Schnecken- als im Schnellzugtempo vorangehen könnte.