Zahnmedizin und Kassenfinanzen: Expertenkommission deckelt Honorare und nimmt sich Kieferorthopädie zur Brust

Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) steht massiv unter Druck, denn ohne Kurskorrekturen drohen die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auszuufern, was die Versicherten als Solidargemeinschaft dann in Form weiter steigender Zusatzbeiträge spüren würden. Sie soll also eine große Gesundheitsreform hinbekommen, die die Kassenfinanzen kurzfristig bereits wieder konsolidiert. Unterstützung geholt hat sie sich hierbei mit der zehnköpfigen FinanzKommission Gesundheit (FKG) unter der Leitung des Bielefelder Gesundheitsökonomen Prof. Dr. Wolfgang Greiner. Das Manko der FKG aus Sicht der Selbstverwaltung: Das Gremium besteht ausschließlich aus Hochschulkräften, keinen Praktikern.

Abkehr vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität

In ihrem ersten, 483 Seiten umfassenden Bericht, den die FKG Ende März in Berlin vorgestellt hat, identifiziert sie die Ausgabendynamik als wesentlichen Treiber der GKV-Beitragssatzentwicklung. Der Anstieg der Ausgaben sei im Wesentlichen auf die Abkehr vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität in den vergangenen Jahren zurückzuführen. Die Empfehlung lautet auf Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenentwicklung.

Insgesamt 66 Empfehlungen spricht die FKG aus, die zusammen allein im kommenden Jahr ein Einsparpotenzial von 40 Milliarden Euro versprechen würden. Warken sprach bei der Vorstellung des Berichts von einem gut gefüllten Instrumentenkasten, den sie nun zur Hand habe. Was in Gesetzesform gegossen wird, hängt nun maßgeblich davon ab, was innerhalb der schwarz-roten Koalition in Berlin durchgeht und dann auch den Legislativprozess überstehen kann. Erwartungsgemäß haben sich bereits alle Player im Gesundheitswesen vor und nach Veröffentlichung der Ergebnisse positioniert und auf die Bedeutung ihres speziellen Versorgungsbereiches hingewiesen. Kritik an der sogenannten Rasenmähermethode gibt es vor allem aus den Reihen der Zahnärzteschaft, die explizit darauf hinweist, nicht zu den Kostentreibern im Gesundheitswesen zu gehören.

FVDZ: Budgetierung mit der Gießkanne hilft nicht

Exemplarisch sei auf den Freien Verband Deutscher Zahnärzte (FVDZ) verwiesen. Aus dessen Sicht ist entscheidend, wie er am Tag der Berichtsveröffentlichung mitteilte, dass „Maßnahmen zur Stabilisierung der GKV zielgenau an den tatsächlichen Kostentreibern ansetzen. Die zahnärztliche Versorgung gehört nicht zu diesen Bereichen. Im Gegenteil: Durch ihren hohen Präventionsanteil trägt sie seit Jahren maßgeblich dazu bei, kostenintensive Folgeerkrankungen zu vermeiden und die Ausgabenentwicklung zu dämpfen.“ FVDZ-Bundesvorsitzender Dr. Christian Öttl bringt es so auf den Punkt: „Wer die GKV nachhaltig stabilisieren will, muss die Stärken des Systems unterstützen und fördern, anstatt sie jetzt erneut explizit zu deckeln. Die zahnmedizinische Versorgung ist effizient und vor allem präventionsorientiert – sie ist Teil der Lösung, nicht Teil des Problems. Das haben wir als Zahnärzteschaft schon lange gezeigt. Durch Budgetierung mit der Gießkanne wird sich die finanzielle Lage der GKV nicht dauerhaft verbessern.“

Präventionsstärkung und Fokus auf evidenzbasierte Medizin

Um die Rückkehr zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu ermöglichen, fokussiert die FKG bei ihren Maßnahmen die Stärkung der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik, die Förderung der evidenzbasierten Medizin, Präventionsmaßnahmen, wie die Einführung weiterer Steuern als Lenkungsinstrumente mit dem Ziel der Konsumverringerung gesundheitsschädlicher Stoffe, wie Zucker, Alkohol und Tabak, aber auch die Stärkung der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung sowie eine adäquate Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen.

Unter Letzterem ist die komplette Finanzierung der GKV-Ausgaben für Bürgergeldempfänger gemeint, die sich auf jährlich bis zu zehn Milliarden Euro belaufen. Da der Bund nur eine Pauschale von nicht einmal 150 Euro je Empfänger bezahlt, müssen die restlichen Kassenversicherten die Kosten über ihre Beiträge finanzieren, was regelhaft zur Steigerung der Zusatzbeiträge führt. Belasten würde die Umsetzung der Maßnahme den Etat von Bundessozialministerin Bärbel Bas (SPD), da sie dann an anderer Stelle massiv einsparen müsste. Die Übernahme der Kosten für die versicherungsfremden Leistungen fordern unter anderem die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) sowie die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) seit Jahren.

Honorarsteigerungen weiterhin möglich, aber nur gedeckelt

In einer übergreifenden Reformempfehlung adressiert die FKG die Kassenhonorare. „Die jährlichen Vergütungsanstiege in allen Dienstleistungsbereichen der Gesundheitsversorgung sowie in der Verwaltung werden dauerhaft auf die tatsächlichen Kostensteigerungen im jeweiligen Bereich oder auf die Veränderungsrate gemäß § 71 Absatz 3 SGB V (Grundlohnrate) begrenzt, jeweils der niedrigere Wert gilt. Für die Jahre 2027 bis 2029 wird auf die Grundlohnrate ein zusätzlicher Abschlag von einem Prozentpunkt angewendet.“

Für die niedergelassenen Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte hieße das konkret, dass ihre jeweilige KZV bei den jährlichen Vergütungsverhandlungen mit den einzelnen Kassen in puncto Punktwert- und Budgeterhöhungen zwar weiterhin moderate Steigerungen durchsetzen könnte, diese aber de facto gedeckelt wären.

Der Vorstand der KZV Baden-Württemberg lehnt diesen Vorschlag mit Blick auf die bereits durch Bundesgesundheitsminister Professor Karl Lauterbach (SPD) via GKV-Finanzstabilisierungsgesetz konterkarierte, vorher als Durchbruch in der Prävention gelobte PAR-Strecke auf Kasse, ab. Im Zuge des Gesetzes wurden die Honorare für die PAR-Strecke für die Jahre 2023 und 2024 de facto gedeckelt, was zu einem massiven, bundesweiten Rückgang der Inanspruchnahme geführt hatte. „Die strikte Budgetierung schadet der Versorgung! Das zeigt die Erfahrung der Jahre 2023 und 2024“, so der Stuttgarter KZV-Vorstand.

Fatales Signal an niederlassungswillige Zahnärzte

Es sei völlig widersinnig, gerade diejenigen zu bestrafen, die wie die Zahnärzteschaft durch kluge Versorgungskonzepte bereits seit Jahren einen erheblichen Beitrag zur Kostendämpfung in der GKV leisten würden. Zur Einordnung: Ohne Zahnersatz liegt der Anteil der Zahnmedizin an den Gesamtkosten der GKV bei 4,2 Prozent und schrumpft seit Jahren – nicht zuletzt durch die Präventionserfolge. Der FVDZ-Bundesvorsitzende Dr. Christian Öttl warnt vor weitreichenden Folgen einer solchen Honorarpolitik mit Blick auf die nachfolgenden Generationen von Zahnmedizinern: „Das Signal, das von der Grundlohnsummenanbindung (minus 1 Prozent) ausgeht, ist verheerend. Anreize für Niederlassungswillige werden erneut gen Null gedreht.“

Da Prävention wirkt: Festzuschüsse runter auf Vor-TSVG-Niveau

Um auch die Versicherten bei den Einsparbemühungen mit einzubeziehen, empfiehlt die FKG, an der Schraube der Festzuschüsse für Zahnersatz (ZE) zu drehen. Die unter Warkens Amtsvorgänger Jens Spahn (CDU) erfolgte Erhöhung der ZE-Festzuschüsse sollten demnach wieder auf das Vor-TSVG-Niveau (50 Prozent) absinken. Begründung: Hier sei, „auch infolge einer erfolgreichen Prävention“, mittlerweile eine insgesamt rückläufige Inanspruchnahme zu verzeichnen. Einsparpotenzial 2027: 590 Millionen Euro.

FKG: KFO-Einzelleistungsvergütung setzt Fehlanreize

In ihrer Reformempfehlung Nr. 23 unter dem Motto „Begrenzung von potenzieller Über- und Fehlversorgung in der kieferorthopädischen Versorgung“ adressiert die FKG die Kieferorthopädie, für die die GKV im vergangenen Jahr insgesamt rund 1,5 Milliarden Euro aufgewendet habe. In diesem Versorgungsbereich bestünden „strukturelle und qualitative Defizite, auch weil Steuerung und Qualitätssicherung nicht hinreichend wissenschaftlich gesichert“ seien. Die Reformempfehlung lautet: „ein Bündel von fünf Maßnahmen, das durch eine Kombination aus Pauschalvergütung und evidenzbasierter Leistungserbringung die Versorgungsqualität stärkt sowie die Leistungsmenge wirksam steuert.“ Als Einsparpotenzial für 2027 taxiert die FKG hier eine Summe in Höhe von gerade einmal 110 Millionen Euro.

Zu viele negative Gutachten moniert

Das Manko aus Kommissionssicht: „Die Zahl der Neuplanungen kieferorthopädischer Behandlungen lag im Jahr 2024 bei etwa 450.000 Fällen und betrifft damit rund zwei Drittel der Kinder und Jugendlichen eines Jahrgangs. Gleichzeitig wurden in 15 von 100 Behandlungsfällen, das heißt in insgesamt etwa 70.000 Fällen, Gutachten erstellt, die in 46 % der Fälle eine vollständige (17 %) oder teilweise Ablehnung (29 %) der Behandlung zur Folge hatten.“

In vielen europäischen Ländern hingegen erfolgten deutlich weniger kieferorthopädische Behandlungen. Bereits 2001 habe der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen die Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Kieferorthopädie kritisiert, heißt es ergänzend. Und: „Seitdem häufen sich die Hinweise auf Überversorgung in der vertragszahnärztlichen Kieferorthopädie, das heißt, dass potenziell mehr Schaden als Nutzen durch diese Versorgungsart entsteht.“

Die Überversorgung habe vor allem zwei Ursachen: Zum einen würden überholte und nicht hinreichend wissenschaftlich gesicherte Maßnahmen auf Kosten der GKV durchgeführt, wie insbesondere „die verbreitete Praxis, regelhaft zum Teil nicht zwingend erforderliche Röntgendiagnostik durchzuführen, oder zunächst weniger wirksame herausnehmbare Zahnspangen und später doch festsitzende Zahnspangen einzusetzen, was wegen zum Teil unnötiger Strahlenbelastung im Widerspruch zur Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) steht und zu möglichem gesundheitlichen Schaden, unzureichender Wirksamkeit, unnötig verlängerter Therapiedauer und insgesamt vermeidbaren Kosten führt.”

Österreichs Modell als Vorbild empfohlen

„Zum anderen bestehen“, so die FKG weiter, „gravierende strukturelle Probleme durch die Gestaltung des Vergütungssystems und eine weitgehend fehlende Sicherung der Ergebnisqualität: Die durchgängige Einzelleistungsvergütung wirkt als Fehlanreiz und führt zu einer Ausweitung von unnötigen Behandlungen und kontinuierlich steigenden Kosten. Über die Ergebnisqualität der kieferorthopädischen Behandlungen und deren langfristige Auswirkungen sind keine beziehungsweise nur wenige belastbare Erkenntnisse verfügbar, obwohl die Kieferorthopädie seit mehr als 50 Jahren Bestandteil der GKV ist.“

Ein mögliches Vorbild sei die im Juli 2025 in Österreich eingeführte „Gratis-Zahnspange“, für die Kieferorthopäden mit einer Pauschale, unabhängig von der Behandlungsdauer, vergütet werden. Die Messung der Ergebnisqualität erfolge dort mit dem Peer-Assessment-Rating Index. Die Regelungen zur Eigenbeteiligung blieben bei Umsetzung der Maßnahme unverändert, steht es im Bericht.

Forderung: KFO-Leistungen nur noch mit Fachzahnarztvorbehalt!

Ans Eingemachte geht die weitere, von der FKG vorgeschlagene Maßnahme: „Abrechnung von kieferorthopädischen Behandlungen sollen nur noch durch Vertragszahnärzte, die eine Fachzahnarztweiterbildung der Kieferorthopädie besitzen, erfolgen. Eine Ausnahmeregelung aufgrund von regionaler Unterversorgung kann unter Beachtung sinnvoller Mindestmengen ggf. geschaffen werden, falls für Patienten ansonsten Fahrzeiten von über 30 Minuten resultieren würden.“

Hier stellen sich Fragen nach einer Übergangs- oder Stichtagsregelung. Auf lange Sicht könnte diese Neuregelung, so befürchten mit der Materie Vertraute, zu Versorgungsengpässen vor allem auf dem Lande führen, wenn zum Beispiel eine Praxis ohne Fachzahnarzt für Kieferorthopädie sämtliche Patienten an andere Praxen abgeben müsste. Eine dezidierte, konzertierte Reaktion aus den Reihen der Kieferorthopäden steht noch aus, ist aber mit Sicherheit zu erwarten.