Weniger Bürokratie, mehr Digitalisierung, höhere Attraktivität der Niederlassung und mehr Spielraum bei der Ausgestaltung der Berufsausübung – dies sind Kernziele, die die Bundesregierung mit der Verordnung zur Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte verfolgt. Aus Sicht der KZBV und der BZÄK zeigt der Referentenentwurf aber noch etliche Stellschrauben auf, an denen noch weiter gedreht werden muss.
Die ambulante (zahn-)medizinische Versorgungslandschaft in Deutschland wird zunehmend digitaler und durch zahlreiche neue Tätigkeitsformen sowie Trends – zum Beispiel Anstellung statt Niederlassung im Sinne einer besseren Work-Life-Balance – geprägt. Das Manko für Leistungserbringer sowie Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen und deren Zulassungsausschüsse dabei: Die Ärzte- wie auch die Zahnärzte-ZV fußen im Wesentlichen noch auf den Gegebenheiten des Jahres 1957, als sie erstmals in der Bundesrepublik Deutschland aufgrund der Ermächtigungsnorm des einstigen § 368c Absatz 1 der Reichsversicherungsordnung erlassen worden sind.
Dem will die schwarz-rote Koalition unter Bundeskanzler Friedrich Merz (CDU) Rechnung tragen. Federführend ist dabei seine Parteifreundin, Bundesgesundheitsministerin Nina Warken. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat hierfür nun einen „Referentenentwurf zur Verordnung zur Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte“ vorgelegt. „Geht alles in die richtige Richtung, aber noch nicht weit genug“ – so ungefähr lautet der Tenor der gemeinsamen Stellungnahme von Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZBV) und Bundeszahnärztekammer (BZÄK).
Die verfasste Zahnärzteschaft widmet sich explizit Artikel 2, der die Zahnärzte-ZV adressiert. Insgesamt vier Großbaustellen hat sie dabei in ihrer Stellungnahme ausgemacht – und zwar das Zahnarztregister, die Richtlinienkompetenz für die Assistenten-Richtlinien, die Beschäftigung von Zahnärzten mit vorübergehender Berufserlaubnis sowie den Komplex der Drei-Viertel-Zulassung.
In puncto Register verfolgt das BMG laut Referentenentwurf folgendes Ansinnen: „Digitalisierung und Zusammenführung verschiedener bislang gesondert zu führender Verzeichnisse zu einem Arztregister und zu einem Zahnarztregister mit jeweils entsprechend erweitertem Datenkranz, Neustrukturierung der Antragsverfahren zur Eintragung in das Arztregister und das Zahnarztregister und zur Zulassung als Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt sowie Vereinfachungen hinsichtlich der beizubringenden Unterlagen.“
Zur Begründung heißt es, dass –im Gegensatz zum SGB V – digitale Abläufe bisher noch kaum Eingang in die Zulassungsverordnungen gefunden hätten. „Die Zulassungsverordnungen gehen noch von rein papiergebundenen Verfahren aus, ohne die Entwicklung hin zu digitalen Verfahren zu berücksichtigen. Auch die Sitzungen der Zulassungs- und Berufungsausschüsse mittels Videotechnik sind nach den Vorgaben der Zulassungsverordnungen bislang nur unter engen Voraussetzungen möglich. Der digitalen Entwicklung trägt die vorliegende Verordnung nun Rechnung, indem insbesondere die digitale Registerführung abgebildet wird und die Digitalisierung bei Verfahren vor den Zulassungs- und Berufungsausschüssen berücksichtigt wird“, ist dem Entwurf weiter zu entnehmen.
Aus Sicht von KZBV und BZÄK ist das in Art. 2 Nr. 33 RefE für die Zahnarztregister vorgesehene Datensatzportfolio viel zu umfassend. Konkret plädieren sie für den Verzicht auf die Erfassung von Informationen zur Barrierefreiheit und zu Sprechstundenzeiten im Zahnarztregister, „da diese Daten weder für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung noch für die Bedarfsplanung relevant sind und es im vertragszahnärztlichen Bereich insbesondere auch kein Bedürfnis für die Erfassung dieser Daten gibt. Der hiermit verbundene erhebliche bürokratische Aufwand der Datenerfassung und -verwaltung steht in keinem vernünftigen Verhältnis zu dem praktisch nicht vorhandenen Nutzen.“
Um die Forderung nach ersatzloser Streichung der betreffenden Daten im Entwurf zu untermauern, heißt es anderer Stelle weiter ergänzend: „Nur für Zwecke der Zulassung sowie der Bedarfsplanung kann die ZV-Z nach hiesigem Verständnis aber Datenerhebungspflichten aufstellen, da die Ermächtigungsgrundlage des § 98 SGB V lediglich die Zulassung und die Bedarfsplanung als Regelungsgegenstände der Zulassungsverordnungen ausweist und nur insoweit eine Verordnungsermächtigung erteilt. Ob demgegenüber die Zulassungsverordnungen abseits dessen für allgemeine Sicherstellungszwecke eine konstituierende Datenerhebungspflicht aufstellen können, wie es auch die intendierte Ergänzung von deren § 2 um die ‚Sicherstellung‘ suggeriert, erscheint insoweit zweifelhaft.“
Im SGB V seien nur für den vertragsärztlichen Bereich für die KVen bestehende Erhebungspflichten für die Sprechstundenzeiten und Barrierefreiheitsdaten statuiert worden – und zwar im Zusammenhang mit den ärztlichen Terminservicestellen (§ 75 Abs. 1a SGB V).
Da im vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich weder Terminfindungs- noch Zugangsprobleme bestünden, könne auch kein Zusammenhang mit dem Sicherstellungsauftrag der KZVen hergestellt werden, der eine Erhebung dieser Daten erforderlich machen würde. Soweit die Aufnahme dieser Daten in die neue Anlage zu § 2 ZV-Z ausschließlich für Zwecke des seitens des BMG betriebenen Nationalen Gesundheitsportals (§ 395 Abs. 2 Satz Nr. 4 und 5 SGBV) gedacht sein sollte, sei folgendes einzuwenden: „Da § 395 SGB V keine Datenerhebungspflicht für diese Daten statuiert, sondern eine Übermittlung aus den bereits rechtmäßig erhobenen Daten der KZVen vorsieht, und da auch §285 SGB keine Erhebungspflicht, sondern lediglich eine Erhebungsbefugnis aufstellt, kann eine pflichtweise Erweiterung der Zahnarztregister um Sprechstundenzeiten und Barrierefreiheitsdaten zur Befüllung des seitens des BMG betriebenen Nationalen Gesundheitsportals nicht durch die ‚Hintertür‘ der zahnärztlichen Zulassungsverordnung erreicht werden.“
Abgesehen davon käme auf die KZVen ein erheblicher Aufwand bezüglich der Erhebung und Veröffentlichung sowie ggf. Aktualisierung der betreffenden Informationen und für die Vertragszahnärzte ein erheblicher zusätzlicher Bürokratieaufwand zu, der in keinem vernünftigen Verhältnis zum damit verbundenen, äußerst geringen Nutzen für die Versicherten stehe.
Eine weitere Großbaustelle sehen KZBV und BZÄK mit Blick auf Art. 2 Nr. 4 RefE bei der Ansiedlung der Richtlinienkompetenz für die Assistenten-Richtlinien. Diese müsse bei den für die Zulassung originär zuständigen KZVen angesiedelt werden, die bereits jetzt über die entsprechenden Richtlinien verfügen. „Die bisherige Praxis hat sich bewährt. Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb die generelle Kompetenz auf die KZBV verlagert werden soll. Zielführend erscheint allenfalls die Regelung ‚konkurrierender“ Richtlinienkompetenz zwischen KZBV und KZVen, innerhalb derer die KZVen ihrerseits Richtlinien-Regelungen treffen können, solange und soweit die KZBV nicht von ihrer vorrangigen konkurrierenden Richtlinienkompetenz Gebrauch macht“, heißt es in der Stellungnahme.
Des Weiteren müsse sich die Richtlinienkompetenz auf alle Assistentenverhältnisse – nicht nur auf Vorbereitungsassistenten, sondern auch auf Weiterbildungs- und Entlastungsassistenten sowie Zahnärzte mit vorübergehender Berufserlaubnis nach § 13 ZHG – erstrecken, so das Plädoyer.
Ursächlich für den Konkretisierungsbedarf sei ein Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG/Az. B 6 KA1/19 R), in dem die Kasseler Richter die bis dato fehlende Ermächtigungsgrundlage für Assistenten-Richtlinien bemängeln, in denen bisher seitens der KZVen das Nähere zur Vorbereitungszeit (sowie den anderen Assistentenformen) geregelt ist und insoweit Detailaspekte der Vorbereitungszeit sachgemäß einer näheren rechtlichen Ausdifferenzierung zugeführt werden müssten.
„Begrüßt wird insoweit insbesondere auch die in der Normbegründung ausdrücklich benannte Möglichkeit, in den Richtlinien die Fälle und Sanktionen nach §3a Abs. 3 ZV-Z-RefE zu konkretisieren, die für die (Nicht-)Eignung zur Übernahme der Vorbereitung erheblich sind“, so KZBV und BZÄK.
§3a Abs. 5 ZV-Z-E sehe in seiner aktuellen Ausgestaltung allerdings eine vorrangige Richtlinienkompetenz der KZBV vor. Lediglich „soweit aufgrund regionaler Bedürfnisse ergänzende Regelungen notwendig sind, können solche von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Richtlinien getroffen werden.“ Welche Punkte aus Sicht des Verordnungsgebers bundeseinheitlich regelungsbedürftig seien, wird dabei in der Normbegründung zu § 3a Abs. 5 ZV-Z-E beispielhaft aufgezählt.
Das BSG habe allerdings nicht die Sinnhaftigkeit ausgestaltender Richtlinien auf Seiten der KZVen in Zweifel gezogen und eine Bundeskompetenz gefordert, sondern generell das Fehlen einer Rechtsgrundlage moniert – so die Sicht der verfassten Zahnärzteschaft. Auch seien bisher keine Missstände oder sonstigen Probleme offenbar geworden, die zwingend eine bundeseinheitliche Ausgestaltung erfordern würden. „Vielmehr entspricht es dem im Grundgesetz vorgesehenen Grundsatz bezüglich der Verteilung der Verwaltungskompetenzen, dass der Vollzug auch der Bundesgesetze den Ländern obliegt. Dafür, dass vorliegend von diesem Grundsatz abgewichen werden müsse, ist für KZBV nichts ersichtlich. Der in der Normbegründung zu §3a Abs. 5 ZV-Z-RefE gelieferte Hinweis, dass ‚Patientinnen und Patienten‘ sich darauf verlassen können sollen, dass in allen Bundesländern im Wesentlichen gleiche Anforderungen an die Vorbereitungszeit gestellt werden, ist schwer nachvollziehbar, da Patientinnen und Patienten durch die Ausgestaltung der Vorbereitungszeit nicht tangiert werden und überdies auch in zahlreichen anderen Fragen ggf. ebenfalls regional unterschiedliche Verwaltungspraktiken beim Vollzug der Zulassungsverordnung vorkommen können, wie es natürlicher Ausfluss einer föderalen Struktur mit grundsätzlicher Ansiedlung der Verwaltungskompetenzen auf der Landesebene ist“, liest es sich in der Argumentationskette weiter.
Ergänzend heißt es, die KZVen seien in zahlreichen Fragen aufgrund der ihnen und nicht der KZBV obliegenden Mitgliederverwaltung näher mit den spezifischen Sachfragen befasst und könnten daher im Bedarfsfall sachgemäßer die regional sinnvolle Regelungsnotwendigkeit beurteilen.
Generell sei, so das gemeinsame Fazit, darauf hinzuweisen, dass sich die bisherige Kompetenzverteilung, nach der die KZVen ihre jeweiligen Assistenten-Richtlinien erlassen, über Jahrzehnte hinweg als effektiv, praxistauglich und inhaltlich rechtssicher erwiesen habe. In den jeweiligen Zuständigkeitsbereichen bestünden demnach gut funktionierende Abläufe, die auf die regionalen Versorgungsstrukturen und tatsächlichen Bedürfnisse vor Ort abgestimmt seien. Diese Verfahren seien in der jeweiligen Zahnärzteschaft etabliert, akzeptiert und hätten sich bewährt.
Die dritte zentrale Kernforderung ist die nach Schaffung einer Rechtsgrundlage für die Beschäftigung von Zahnärzten mit vorübergehender Berufserlaubnis nach § 13 ZHG. Dies sei im Interesse einer ordnungsgemäßen Vorbereitung dieser Personengruppe auf die Kenntnisprüfung, vor allem aber im Interesse der Patientensicherheit erforderlich. Konkret geht es um Zahnärzte aus Nicht-EU-Staaten, denen für maximal zwei Jahre eine vorübergehende Berufserlaubnis zur Ausübung der Zahnheilkunde erteilt wird. Im Regelfall erfolge dies für Zahnärzte aus Drittstaaten, deren zahnärztlicher Ausbildungsstand nicht mit der deutschen Approbation vergleichbar sei, sodass diese zunächst nicht erteilt werden könne.
KZBV und BZÄK schlagen insoweit, wie es in der Stellungnahme heißt, folgende Regelung eines § 32e ZV-Z vor: „Der Vertragszahnarzt darf mit vorheriger Genehmigung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung einen Assistenten befristet beschäftigen, dem eine vorläufige Berufserlaubnis gemäß § 13 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde (ZHG) erteilt wurde. Der Beschäftigungszeitraum darf den Gültigkeitszeitraum der Berufserlaubnis nicht überschreiten. Die mit der Erteilung der Berufserlaubnis verbundenen Beschränkungen sind einzuhalten. Die Patientenbehandlung durch den Assistenten darf nur unter Anleitung, ständiger Aufsicht und in Verantwortung eines zugelassenen Vertragszahnarztes oder angestellten Zahnarztes erfolgen. § 32a Abs. 6 [oder hilfsweise zumindest: § 3a Abs. 5] gilt entsprechend.“
Bisher gibt es ausschließlich im vertragsärztlichen Bereich die Möglichkeit einer Drei-Viertel-Zulassung – auf Basis des §103 Abs. 3a Satz 2 SGB V. „Im vertragszahnärztlichen Sektor gibt es mangels Bedürfnisses aber keine Bedarfszulassung. Und auch sonst ist keine praktische Notwendigkeit für die Anerkennung und verwaltungstechnische Umsetzung einer Drei-Viertel-Zulassung erkennbar. Daher sollte auf deren Implementierung im vertragsärztlichen Bereich verzichtet werden“, schätzen KZBV und BZÄK in ihrer Stellungnahme. Die Übernahme des Wortlautes des § 19a der Ärzte-ZV in den vertragszahnärztlichen Bereich sei weder erforderlich noch sachgemäß. Sie adressieren dabei Art. 2 Nr. 14, Nr. 16, Nr. 17 lit. a, Nr. 18 RefE, über die das BMG die Grundlage zur Gewährung einer Drei-Viertel-Zulassung im vertragszahnärztlichen Bereich etablieren will.
In der Stellungnahme erfolgt der Hinweis auf eine rechtliche Problematik: „Im ärztlichen Bereich ist sie Ausfluss der dortigen ‚Bedarfszulassung‘ (Zulassungsbeschränkungen), die es im zahnärztlichen Bereich hingegen nicht gibt, weil dort kein Erfordernis für sie besteht. Rechtlich beruht sie auf § 103 Abs. 3a Satz 2 SGB V, der jedoch – ebenso wie der gesamte § 103 (Abs. 1 bis 7) SGB V nicht für den vertragszahnärztlichen Bereich gilt (siehe § 103 Abs. 8 SGB V). Die Schaffung einer Versorgungsform in der ZV-Z im Verordnungswege, die Kraft der gesetzlichen Regelung des § 103 Abs. 8 SGB V aber gerade nicht im vertragszahnärztlichen Bereich gilt, ist insoweit bereits rechtlich höchst zweifelhaft.“
Der Sinn der Drei-Viertel-Zulassung im ärztlichen Bereich erschließe sich ebenfalls nur vor dem Hintergrund der dort herrschenden Bedarfszulassung respektive Zulassungsbeschränkungen, da die Zulassung dort insoweit ein knappes, begrenztes Gut darstelle, was ggf. das Erfordernis einer Reduzierung um ein Viertel bzw. auf drei Viertel nach sich ziehen könne. Im zahnärztlichen Bereich bestehe ein solches, ggf. aufgrund von Zulassungsbeschränkungen induziertes Erfordernis hingegen nicht.
Die Einführung eines Drei-Viertel-Versorgungsauftrages berge zudem das Risiko einer bedarfsplanungsrechtlich ungünstigen Zerstückelung von Versorgungsaufträgen sowie ggf. einer Verschlechterung der nach der Bedarfsplanungsrichtlinie zu errechnenden Versorgungszahlen. Ferner würde hierdurch ein entsprechender Anpassungsbedarf in der Bedarfsplanungsrichtlinie für Zahnärzte entstehen.
„Das bisher klar strukturierte System der vollen und halben Zulassung würde ohne Not weiter fragmentiert. Es würden sich dabei Abgrenzungsfragen zur vollen und zur halben Zulassung stellen sowie die Frage nach der spiegelbildlichen Existenz einer Viertel-Zulassung, die das Zulassungswesen vollends fragmentieren würde. Die Verwaltung und Überwachung (auch KZV-übergreifend) verschiedenster Teilzulassungen (Voll-, Dreiviertel-, Halb-, ggf. Viertel-) würde zu weiterem erheblichem Mehraufwand bei den KZVen und Zulassungsausschüssen führen“, so KZBV und BZÄK.
Sie befürchten zudem, dass die Möglichkeit, den Versorgungsauftrag auf 75 Prozent zu reduzieren, dazu führen könnte, dass mehr Zahnärzte – zum Beispiel mit Blick auf die Work-Life-Balance – dies in Anspruch nehmen, anstatt die Versorgung zu sichern. Dies könne insbesondere in ohnehin schwach versorgten Regionen zu einer weiteren Verschärfung des Versorgungsproblems führen.
Dazu käme noch, dass Teilzulassungen unterhalb einer vollen Zulassung – und ein entsprechend reduzierter Praxisbetrieb– für Praxisnachfolger oft unattraktiv seien, da sie weniger Planungssicherheit und geringere Ertragsmöglichkeiten böten. „Praxisübernahmen werden damit seltener, mit entsprechend negativen Versorgungsauswirkungen gerade in schwächer versorgten Gebieten. Insoweit überwiegen die negativen Folgen deutlich die – praktisch nicht vorhandenen – positiven. Die vorgesehene Neuerung einer Drei-Viertel-Zulassung ist daher zu streichen“, mahnen KZBV und BZÄK.
Quellen:
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