Minimalinvasive Zahnheilkunde und Schmerztherapie: Perfekte Partner in der restaurativen Kinderzahnheilkunde

In der Vergangenheit ging man davon aus, dass Zahnkaries eine schnell fortschreitende Erkrankung ist, die eine vollständige chirurgische Entfernung des kariösen Gewebes und eine Restauration des Zahnes erfordert. Der so genannte “Bohr- und Füllungs”-Ansatz befürwortete die Entfernung des gesamten kariösen Zahnschmelzes und Dentins (sowohl des harten als auch des weichen), wobei gesundes Zahngewebe mitgenommen und die Zahnstruktur geschwächt wurde. Außerdem müssen die meisten Restaurationen irgendwann ausgebessert werden, was den Patienten in einen lebenslangen Kreislauf von Wiederholungen zwingt.

Für pädiatrische Patienten kann diese invasive restaurative Behandlung besonders belastend sein. Es ist bekannt, dass es einen Zusammenhang zwischen negativen Zahnerfahrungen – insbesondere in der Kindheit – und dem Auftreten von Zahnarztangst gibt, wobei Schmerzen bei vielen dieser Erfahrungen eine zentrale Rolle spielen.^1,2 Bis zu 33 % der Kinder und Jugendlichen sind von Zahnbehandlungsangst betroffen, so dass junge Patienten ein höheres Risiko haben, den Zahnarzt zu meiden und schlechtere Mundgesundheitsergebnisse zu erzielen.^2,3 Dies kann dazu führen, dass sie später invasivere Behandlungen benötigen, die ihre Angst nur noch verstärken.

Minimale Eingriffe, minimale Schmerzen

Die minimalinvasive Zahnmedizin (Minimum Interventional Dentistry, MID), ein inhärent kinderfreundlicher Ansatz, verbessert nachweislich die Mundgesundheitsergebnisse, die Patientenzufriedenheit und die Kosteneffizienz und reduziert gleichzeitig Angst und Schmerzen bei Kindern. ^5,6

MID wurde erstmals in den 1990er Jahren eingeführt und ist eine ganzheitliche Philosophie, die darauf abzielt, die natürliche Zahnsubstanz zu erhalten und die lebenslange Funktionalität der Zähne zu gewährleisten.³ MID-Praktiker versuchen, dies durch einen biologischen Ansatz zu erreichen, der die zugrunde liegenden Ursachen von Karies bekämpft, anstatt nur die symptomatische Karies zu behandeln.

Der Schwerpunkt liegt auf Techniken, die das orale Milieu optimieren, den pathologischen Prozess unterbrechen und das Gleichgewicht zwischen Demineralisation und Remineralisation wiederherstellen._⁵ Wenn eine Intervention erforderlich ist, werden nichtinvasive oder minimalinvasive zahnärztliche Techniken bevorzugt, wobei der Schwerpunkt auf dem Erhalt und der Remineralisation des Gewebes liegt, wo immer dies möglich ist.^3,5

Im Folgenden werden verschiedene Möglichkeiten untersucht, wie der Ansatz der minimalen Intervention derzeit in der Kinderzahnheilkunde angewandt wird, wobei der Schwerpunkt auf Techniken liegt, die Schmerzen und Ängste der kleinen Patienten minimieren.

Atraumatische restaurative Behandlung

Die atraumatische restaurative Therapie (ART) ist eine der ersten MID-Techniken, bei der nur Handinstrumente und keine rotierenden Instrumente verwendet werden. Die Kavität wird zunächst, falls erforderlich, mit einem handgehaltenen Öffner erweitert und das entsprechende kariöse Gewebe mit handgehaltenen Instrumenten, z. B. Exkavatoren, entfernt. Nach der Reinigung wird die Kavität mit einem Restaurationsmaterial gefüllt und versiegelt, das anschließend mit Handinstrumenten geformt und ausgearbeitet wird, um einen guten okklusalen Sitz zu gewährleisten.

Im Gegensatz zu früheren Ansätzen wird bei der ART nicht empfohlen, das gesamte demineralisierte Dentin aus der Kavität zu entfernen. Es hat sich gezeigt, dass dies nicht notwendig ist, um den Kariesprozess zu stoppen. Vielmehr wird dadurch die Zahnstruktur geschwächt und der adhäsive Verbund kann beeinträchtigt werden.^3,5 In Übereinstimmung mit den Empfehlungen der International Caries Consensus Collaboration (ICCC) wird bei einer ART-Restauration nur weiches, zersetztes Dentin entfernt, so dass festes Dentin verbleibt, das zur Remineralisation in der Lage ist._³ Bei tiefer Karies kann jedoch eine Schicht weiches Dentin über dem Kavitätenboden belassen werden, um eine Exposition der Pulpa zu vermeiden.³

Es gibt zahlreiche Studien, die zeigen, dass Kinder nach einer ART-Restauration weniger postoperative Anzeichen einer Pulpaerkrankung aufweisen und in einer Studie berichteten sie über weniger Beschwerden als Kinder, die vorgeformte Metallkronen erhielten.^5,7 Darüber hinaus bedeutet der Verzicht auf Bohrer und Lokalanästhesie-Injektionen, dass ART für Kinder viel angenehmer ist und weniger Ängste auslöst als konventionelle Restaurationen. ^3,5

ART und Biodentine^TM XP ^(*)

Hochviskoser Glasionomerzement (HVGIC) ist das am häufigsten verwendete ART-Material, aber neuere bioaktive Materialien wie BiodentineTM XP erweisen sich als ausgezeichnete Alternativen.^3,5 Als hochgradig biokompatibles Material fördert BiodentineTM die Pulpenheilung, hat keine zytotoxischen, mutagenen, sensibilisierenden oder irritierenden Wirkungen und reduziert aus Sicht der Grundlagenforschung das Risiko von Infektionen und postoperativen Schmerzen.^4,8 BiodentineTM schafft durch seinen hohen alkalischen pH-Wert von ca. 12 ein günstiges mikrobielles Milieu, das sonst zu Infektionen und Schmerzen führen würde.

Wie experimentelle Studien gezeigt haben, schafft Biodentine^TM mit seinem hohen alkalischen pH-Wert von ca. 12 ein ungünstiges Milieu für Mikroben, die ansonsten Infektionen und Schmerzen verursachen könnten. In mehreren experimentellen Studien zeigte es eine wirksame antimikrobielle Aktivität gegen eine Reihe von häufigen oralen Mikrobenstämmen, darunter S. mutans, E. faecalis, E. faecium, E. coli, C. albicans, S. aureus und P. aeruginosa.^4,8

Es hat sich auch als wirksamer erwiesen als Glasionomerzement (GIC), Mineraltrioxidaggregat (MTA) und ein mit Calcium angereicherter Mischzement (CEM).^9,10,11

Während sowohl Biodentine^TM als auch HVGIC/GIC die Remineralisation von hartem Dentin fördern, konnte gezeigt werden, dass nur Biodentine^TM weiches Dentin remineralisiert und somit erhält.^3,5,12,13 Die durch Biodentine^TM erzeugte Dentinschicht ist nachweislich dicker und dichter und bietet einen optimalen Schutz der Pulpa sowie eine erhöhte Resistenz gegen Mikroleakage und Infektionen.^8,13,14 

Dank seiner ausgezeichneten Biokompatibilität kann Biodentine^TM sogar zur Restauration tiefer Kavitäten mit freiliegender Pulpa verwendet werden. In einer klinischen Studie zeigte Biodentine^TM in Kombination mit der ART-Technik als direktes Pulpa-Capping eine positive Erfolgsrate von 83,3 %. ¹⁶

Nicht-restaurative Kavitäten       

Die nicht-restaurative Kavitätenkontrolle (NRCC) ist eine biologische Methode zur Eliminierung kariöser Läsionen ohne Entfernung kariösen Gewebes und in den meisten Fällen ohne Einbringen von Restaurationsmaterial. Ziel ist es, den Biofilm auf der Zahnoberfläche und der Läsion zu unterbrechen und zu entfernen, indem die kariöse Läsion geöffnet wird, um einen besseren Zugang für das häusliche Biofilmmanagement zu ermöglichen. Auf diese Weise verhindert NRCC auch eine weitere Demineralisierung des Zahns und fördert die Remineralisierung.

Im Milchgebiss eignet sich NRCC am besten für Dentinkavitäten, Wurzelkavitäten und Kavitäten mit glatter Oberfläche.¹⁷ Bei aktiven Läsionen oder solchen, bei denen ein hohes Risiko besteht, dass sie aktiv werden, wird empfohlen, die NRCC-Behandlung mit Antikariesmitteln wie 38 % Silberdiaminfluorid (SDF) oder 5 % Natriumfluoridlack (NaF) zu unterstützen.^6,17

NRCC wird vom Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP) als geeignete Restaurationsoption für Kinder empfohlen, bei denen herkömmliche invasive Methoden Schwierigkeiten bereiten, z. B. bei unkooperativen Kindern oder Kindern mit besonderen Bedürfnissen.⁵ Es macht Bohren, Sedierung und Anästhesie überflüssig und minimiert so Stress und Angst bei den kleinen Patienten.^17,18 Und da keine Restauration eingesetzt wird, erspart es dem Kind auch den Zyklus wiederholter Restaurationen.

Es hat sich jedoch gezeigt, dass der Erfolg der NRCC in hohem Maße davon abhängt, dass der Patient und seine Betreuungspersonen die Verantwortung für die häusliche Behandlung des Biofilms übernehmen.⁵ Sie müssen bereit und in der Lage sein, ihre Ernährung umzustellen und eine sorgfältige Mundhygiene durchzuführen. In Fällen, in denen dies unwahrscheinlich erscheint, sollte der Zahnarzt andere Möglichkeiten der Kariesbehandlung in Erwägung ziehen.¹⁷

Harzinfiltration

Die Kunststoffinfiltration oder Erosionsinfiltration ist eine minimalinvasive Möglichkeit, nicht kavitierte Schmelzläsionen an approximalen oder glatten Oberflächen von Milchzähnen zu verschließen und zu remineralisieren.⁵ Sie wird in der Regel in einer oder zwei Sitzungen durchgeführt. Dabei wird die Oberfläche der Läsion zunächst mit Salzsäure angeätzt und anschließend mit einem niedrigviskosen Methacrylatharz infiltriert, das in den Schmelz eindringt.

In einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie waren nur 2,2 % der nicht kavitierten Läsionen, die mit Harzinfiltration in Kombination mit Mundhygienemaßnahmen behandelt wurden, nach einem Jahr weiter fortgeschritten, verglichen mit 20 % der Läsionen, die nur mit Mundhygienemaßnahmen behandelt wurden.¹⁹ Die Ergebnisse sind vielversprechend.

Diese vielversprechenden Ergebnisse zeigen, dass die Mundhygiene ein wesentlicher Faktor für den Erfolg der Harzinfiltration ist. Sie muss mit Ernährungs- und Mundhygieneberatung einhergehen und ist möglicherweise nicht für Patienten geeignet, die sich nicht an diese Ratschläge halten wollen oder können.

Schmerzbehandlung als Priorität 

In dem Maße, in dem wir mehr und mehr über die Nachteile von “Bohren und Füllen” erfahren, wird diese Vorgehensweise für viele Zahnärzte und ihre jungen Patienten immer weniger wünschenswert. Und in dem Maße, in dem wir neue Materialien und Techniken entdecken, mit denen wir die durch Primärkaries verursachten Schäden stoppen und sogar rückgängig machen können, wird diese Vorgehensweise immer weniger notwendig.

In der Kinderzahnheilkunde geht der Trend heute dahin, die Zahnhartsubstanz so lange wie möglich zu erhalten und nur im äußersten Notfall zu entfernen. Dies bedeutet weniger Nadeln und Bohrer, weniger Schmerzen und Ängste und bessere Ergebnisse für die Mundgesundheit der jungen Patienten, was MID zu einer natürlichen Wahl für Zahnärzte macht, die die Schmerzbehandlung in den Mittelpunkt ihrer pädiatrischen Praxis stellen.

Unabhängig von der gewählten Behandlungsmethode sollte MID immer mit einem umfassenden Schmerzmanagementkonzept einhergehen, das eine Reihe pharmazeutischer, kommunikativer und verhaltenstherapeutischer Techniken umfasst, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Beispielsweise können topische Anästhetika vor der Injektion in der zahnärztlichen Chirurgie, wie das topische Septodont Gel, eine sichere, schmerzfreie Injektion und eine erträglichere Erfahrung für den Patienten ermöglichen.