Zahnkaries ist die am weitesten verbreitete nicht übertragbare Krankheit der Welt. Sie betrifft die Milchzähne von 560 Millionen Kindern und die bleibenden Zähne von 2,3 Milliarden Menschen weltweit.1 In der täglichen Praxis des Zahnarztes wird berichtet, dass ein Drittel der Patienten eine tiefe Karies aufweist, die definiert ist als “Karies, die das innere Viertel des Dentins erreicht, aber mit einer Zone aus hartem oder festem Dentin zwischen der Karies und der Pulpa, die röntgenologisch nachweisbar ist, wenn sie sich auf einer interproximalen oder okklusalen Oberfläche befindet”.2,3,4
Die Nähe von tiefen Kariesläsionen zur Pulpa stellt eine große Herausforderung für den Zahnarzt dar.2,3 Ziel ist es, die Vitalität des Zahns so weit wie möglich zu erhalten, aber physiologischer Stress, irreversible Entzündungen und die Freilegung der Pulpa sind erhebliche Risiken, die zu einer wesentlich schlechteren Prognose führen können. Vor diesem Hintergrund hat sich die restaurative Zahnheilkunde weiterentwickelt und bevorzugt minimalinvasive Strategien mit biologischen Materialien, die die Pulpa schützen und die Heilung fördern. In diesem Artikel erklären wir, warum Biodentine™ das Material der nächsten Generation für den klinischen Erfolg in allen Fällen von tiefer Karies ist.
Tiefe Kariesläsionen wurden traditionell mit einer vollständigen (nicht-selektiven) Entfernung des Kariesgewebes behandelt, bei der das gesamte weiche und feste Dentin in der Peripherie und im Zentrum der Kavität entfernt wird.2,3,5,6 Dies wird heute jedoch als Überbehandlung angesehen und nicht mehr befürwortet.2,6
Inzwischen weiß man, dass eine vollständige Entfernung des kariösen Gewebes nicht notwendig ist, um das Fortschreiten der Zahnkaries aufzuhalten.7 Verschiedene Studien haben gezeigt, dass es ausreichen kann, nur die oberflächlichen Schichten des infizierten Dentins zu entfernen, die den Großteil der kariogenen Bakterien enthalten.6,8
Außerdem ist es schwierig, die Tiefe einer kariösen Läsion und die Dicke des verbleibenden Dentins genau zu beurteilen.3 Eine vollständige Kariesexkavation birgt daher das Risiko einer unbeabsichtigten Freilegung und bakteriellen Kontamination der Pulpa, was die Vitalität der Pulpa beeinträchtigt und zu schlechteren Behandlungsergebnissen führt.2,3,7,9
Stattdessen verlagert sich die Behandlung der tiefen Karies nun auf minimalinvasive, biologische Strategien, die darauf abzielen, nicht demineralisiertes und remineralisierbares Gewebe, die Gesundheit und Vitalität der Pulpa und die langfristige Funktion des Zahns zu erhalten.2,6,8
Es gibt Belege dafür, dass die selektive Entfernung von Kariesgewebe eine wirksame, minimalinvasive Strategie zur Freilegung von kariösem Dentin darstellt.2,3 Die Europäische Gesellschaft für Endodontologie (ESE) befürwortet den Einsatz dieser Methode bei Zähnen mit reversibler Pulpitis unter der Voraussetzung, dass die Kavität bei der röntgenologischen Beurteilung nicht über das Pulpaquartal hinausgewachsen ist und eine Dentinbarriere zwischen Kavität und Pulpa verbleibt.2
Die selektive Entfernung kann in einem oder zwei Schritten durchgeführt werden. Bei der selektiven Entfernung in einer Sitzung wird das kariöse Gewebe bis auf das weiche oder feste Dentin entfernt und anschließend sofort eine permanente Restauration eingesetzt. Die selektive Entfernung in zwei Sitzungen, auch als schrittweise Exkavation bezeichnet, wird in zwei Sitzungen im Abstand von 6-12 Monaten durchgeführt. Beim ersten Besuch wird das kariöse Gewebe auf der Pulpaseite selektiv bis zum weichen Dentin entfernt und eine provisorische Versorgung eingesetzt. Beim zweiten Besuch wird die Kavität erneut zugänglich gemacht, kariöses Gewebe bis zum festen Dentin entfernt und eine permanente Restauration eingesetzt.
Obwohl sowohl die selektive Entfernung sowohl in einer als auch in zwei Sitzungen eine hohe Erfolgsquote aufweisen (90 % bzw. 70 % nach drei Jahren), wird die Entfernung in einer Sitzung nach Möglichkeit bevorzugt.2,6 Die Behandlung in zwei Sitzungen erhöht das Risiko einer Pulpaexposition und wird als zusätzliche und unnötige Behandlungsbelastung für den Patienten angesehen.
Bei tiefen Kariesläsionen, die sich röntgenologisch bis zum pulpalen Drittel oder Viertel des Dentins erstrecken, empfehlen die ESE und die International Caries Consensus Collaboration (ICCC) eine selektive Entfernung in einer Sitzung bis zum weichen Dentin sowohl im Milchgebiss als auch im bleibenden Gebiss.2,6 Auf der pulpalen Seite der Kavität wird eine Barriere aus weichem Dentin belassen, während das periphere kariöse Dentin bis zum harten Dentin entfernt wird, so dass genügend hartes Gewebe übrig bleibt, um die Restauration zu stützen und eine optimale Abdichtung zu erreichen.6
Die ICCC stellt fest, dass dieser Ansatz im Vergleich zur nicht-selektiven Entfernung von hartem Dentin oder zur selektiven Entfernung von festem Dentin das Risiko einer Pulpaexposition deutlich reduziert.6 Selektive Entfernung von festem Dentin kann ebenfalls physiologischen Stress für die Pulpa bedeuten und wird nur bei flachen oder mäßig tiefen Dentinläsionen empfohlen.6
Die vitale Pulpabehandlung (VPT) ist eine Sammlung von Techniken, die darauf abzielen, die Pulpa zu schützen und die Heilung zu erleichtern. Wenn die Pulpa nach der Exkavation von kariösem Dentin nicht freiliegt, ist die indirekte Pulpaüberkappung die bevorzugte VPT-Technik bei permanenten und primären Zähnen mit reversibler Pulpitis.8,9,10 Dabei wird eine dünne Dentinschicht über der Pulpa belassen. Einige Materialien werden in einer dünnen Schicht darauf aufgetragen, um eine Schutzbarriere zu bilden. Mit Biodentin kann die gesamte Kavität als Bulk-Fill bis zur Zahnoberseite gefüllt werden (endgültige Schmelzrestauration innerhalb von 6 Monaten).
Wenn die Pulpa nach der Exkavation freiliegt, bevorzugen die Befürworter der minimalinvasiven Zahnheilkunde heute die folgenden VPT-Techniken gegenüber der traditionellen Pulpektomie (vollständige Entfernung der Pulpa): 2,3
In all diesen Fällen ist Biodentine das einzige Material, mit dem sowohl die direkte Überkappung (Kontakt mit der Pulpa) als auch die dauerhafte Dentinrestauration durchgeführt werden kann: ein einziges Material von der Pulpa bis zum oberen Rand der Kavität.
Im Einklang mit dem minimalinvasiven, biologischen Ansatz hat sich die Priorität bei der Wahl des Restaurationsmaterials von der einfachen Konservierung zur aktiven Reparatur des Pulpa-Dentin-Komplexes verschoben.
Eine Zeit lang galt Calciumhydroxid als “Goldstandard” für die Restauration tiefer Karies. Sein hoher alkalischer pH-Wert stimuliert Fibroblasten und Enzyme, fördert die Heilung des Pulpagewebes und unterstützt den Mineralisierungsprozess.7 Allerdings hat es auch einige bemerkenswerte Nachteile, darunter tunnelartige Dentinschäden, Zytotoxizität, schlechte Haftung und langfristige Instabilität.7,10,11 So birgt Calciumhydroxid das Risiko von Mikroleckagen, bakterieller Infiltration, Pulpitis, interner Resorption und Zahnverlust.7,10,11
Angesichts dieser Nachteile ist das Interesse an alternativen Materialien, die eine bessere Remineralisierungsfähigkeit, Versiegelungsfähigkeit, Festigkeit und Haltbarkeit aufweisen, groß. So wurde beispielsweise bestätigt, dass Glasionomer Zemente (GIC) und Kalziumsilikat Zemente wie Biodentine™ die Remineralisierung von demineralisiertem Dentin fördern. 9,12
Die ESE empfiehlt hydraulische Kalziumsilikatzemente für die direkte Platzierung auf der Pulpa nach Freilegung der Pulpa oder während der Pulpaüberkappung, partiellen Pulpotomie oder vollständigen Pulpotomie vor der endgültigen Restauration.2 Biodentine™ ist in der Tat eine ausgezeichnete Wahl für tiefe Karies mit freiliegender Pulpa. Die Erfolgsrate bei Zähnen, bei denen Biodentine als direktes Pulpaüberkappungsmaterial verwendet wurde, lag bei 83,3 % – 100 % nach 12 Monaten und 82,6 % – 93,2 % nach 18 Monaten.17,18 Biodentine™ besteht aus Trikalziumsilikat, Zirkoniumoxid und Kalziumkarbonat und ist ein hochreines Material, das keine zytotoxischen, mutagenen, sensibilisierenden oder reizenden Wirkungen auf die freiliegende Pulpa hat, eine hohe Zellviabilität gewährleistet und die biologische Heilung fördert.19, 23
Wenn die Pulpa nicht freiliegt, tendieren viele Zahnärzte immer noch dazu, GIC für die Restauration von tiefen Kariesläsionen zu verwenden und hydraulische Kalziumsilikat Zemente wie Biodentine™ für freiliegende Pulpa und andere komplexe Fälle zu reservieren. Die Vorteile von Biodentine™ gehen jedoch weit über die direkte Pulpaanwendung hinaus. Auch bei der indirekten Überkappung der Pulpa zeigt das Material mit einer Erfolgsquote von 92 % große Vorteile.7,8,10,11,13
Bei indirekten Pulpaüberkappungen hat Biodentine™ im Vergleich zu Materialien wie GIC, Kalziumhydroxid und Mineraltrioxid-Aggregat (MTA) eine durchweg bessere Remineralisierung des Dentins gezeigt. Beim Einsetzen stimuliert Biodentine™ die Freisetzung von Wachstumsfaktoren und die Bildung neuer Blutgefäße (Angiogenese), um die natürliche Heilung der Pulpa zu fördern.19 Darüber hinaus schafft es Poren im darunter liegenden Dentin, durch die hohe Konzentrationen von Kalzium-, Hydroxyl- und Karbonationen in das Dentin diffundieren können. Dies unterstützt die vermehrte Mineraleinlagerung und die Bildung von reaktivem Dentin und Dentinbrücken – ohne eine Entzündungsreaktion in der Pulpa auszulösen.7,9
Die resultierende Dentinschicht ist dicker und dichter als die von GIC, wodurch die Pulpa optimal geschützt und die Resistenz gegen Mikroleckagen und bakterielle Infiltration verbessert wird.20, 21 In einer Studie, in der Biodentine™ mit Kalziumhydroxid und MTA verglichen wurde und in der eine 100-prozentige Erfolgsquote beobachtet wurde, wurde in der Biodentine™-Gruppe signifikant mehr tertiäres Dentin abgelagert, und die Porosität der Dentinbrücken war größer als die der mit Kalziumhydroxid gebildeten.11
Eine Studie, in der Biodentine™ und GIC verglichen wurden, ergab, dass beide Materialien zwar die Fähigkeit zur Remineralisierung von kariesbefallenem (festem) Dentin aufweisen, der Anstieg des Mineralgehalts bei Biodentine™ jedoch deutlich höher war.12 Darüber hinaus war nur Biodentine™ in der Lage, kariesinfiziertes (weiches) Dentin signifikant zu remineralisieren, das ansonsten vor der Restauration entfernt werden müsste. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei Verwendung von Biodentine™ anstelle von GIC mehr natürliches Dentin erhalten und remineralisiert werden kann – ein Schlüsselprinzip der minimalinvasiven Zahnmedizin und ein unbestreitbarer Vorteil für den Patienten.
Der klinische Erfolg und die Langlebigkeit einer Restauration bei tiefer Karies hängen von der Qualität und Dauerhaftigkeit der Versiegelung zwischen Material und Schmelz/Dentinoberfläche ab. Ein dichtes Interface und eine hermetische Versiegelung sind unerlässlich, um Mikroleckagen, bakterielle Infiltration, Sekundärkaries und ein Versagen der Restauration zu verhindern.
Obwohl GIC gute Adhäsionseigenschaften zum Dentin aufweist, war es in der Vergangenheit anfällig für Schrumpfung während der Aushärtung und Reifung, wodurch die Randabdichtung der Restauration beeinträchtigt wurde.22 Niranjan erklärt: “Ein wichtiger Faktor, der für Defekte an der marginalen und internen Schnittstelle der Restauration verantwortlich ist, ist die Schrumpfung, die mit der Polymerisation des Kompositrestaurationsmaterials einhergeht.” 22 Außerdem neigt GIC bekanntermaßen dazu, unter sauren Bedingungen zu erodieren.23, 24
Biodentine™ hat jedoch eine ausgezeichnete Haftung an der Dentinoberfläche bewiesen.25 Biodentine™ lagert mineralische Tags in die Öffnungen der Dentintubuli ein und nutzt die mikromechanische Verankerung, um eine dichte Schnittstelle, eine starke Verbindung und eine hervorragende Abdichtung zu bilden. Es hat sich gezeigt, dass dieser Prozess auch nach dem Aushärten anhält und die Qualität der Versiegelung im Laufe der Zeit verbessert. Darüber hinaus erreicht Biodentine™ diese Versiegelung, ohne dass eine vorherige Konditionierung des Dentins erforderlich ist, was das Risiko einer postoperativen Sensibilität verringert.13
Biodentine™ weist auch eine hervorragende Beständigkeit gegen Schrumpfung und Säureerosion auf. Die harzfreie Formel bietet eine außergewöhnliche Dimensionsstabilität und erhält die hermetische Versiegelung der Restauration.14 Jüngste Studien belegen, dass Biodentine™ ein langlebiges und zuverlässiges Material für indirekte Pulpaüberkappungen ist. Bei der Messung des klinischen Erfolgs nach 12, 16 und 24 Monaten ergaben drei Studien, dass Biodentine™ eine Erfolgsrate von 100 %, 95,8 % bzw. 77,8 % aufwies, verglichen mit 94,4 %, 87,5 % und 66,7 % für GIC. Nach 24 Monaten waren die drei Restaurationen, die versagt hatten, in der GIC-Gruppe.10,13,15 Obwohl Biodentine™ in einer stark sauren Lösung einer leichten Säureerosion unterliegt, wird es unter denselben Bedingungen weniger erodiert als GIC und erfährt in rekonstituiertem Speichel mit Phosphaten überhaupt keine Erosion.23, 24 Insgesamt zeigt Biodentine™ im Vergleich zu GIC eine bessere Haltbarkeit und Beständigkeit gegen Mikroleckagen.22
Bei indirekten Pulpatherapien, bei denen eine Schicht aus weichem oder festem kariösem Dentin als Schutzbarriere über der Pulpa belassen wird, wird akzeptiert, dass eine gewisse Menge lebensfähiger Bakterien im Dentin verbleibt.10 Durch aseptische Bedingungen und einen dichten Verschluss – entweder mit hydraulischen Kalziumsilikat Zementen wie Biodentine™ oder mit GIC – wird die Anzahl der vorhandenen koloniebildenden Einheiten drastisch reduziert. Bei tiefen oder extrem tiefen Kariesläsionen werden jedoch hydraulische Kalziumsilikat Zemente zu diesem Zweck von der ESE empfohlen. 2
Biodentine™ setzt während der Abbindephase Hydroxylionen frei, was zu einem sehr hohen alkalischen pH-Wert führt. Dadurch entsteht ein für Bakterien äußerst ungünstiges Milieu, das kariöses Dentin wirksam desinfiziert.10 In der Praxis bedeutet dies, dass mehr Dentin erhalten werden kann, wodurch der Schutz der Pulpa verbessert wird, ohne dass sich das Risiko von Sekundärkaries und Infektionen für den Patienten erhöht. Folglich bietet Biodentine™ dem Zahnarzt die Möglichkeit, bei der Restauration einen konservativeren Ansatz zu verfolgen, der mit minimalinvasiven Verfahren übereinstimmt.
Wenn nur eine dünne Barriere aus natürlichem Dentin die entzündete Pulpa vom Restaurationsmaterial trennt, besteht die Gefahr, dass die normale Okklusionskraft die Pulpa belastet und ihre Vitalität beeinträchtigt. Daher muss das ideale Material stark genug sein, um die Pulpa zu schützen und ihr die Möglichkeit zu geben, zu heilen. Im Seitenzahnbereich, wo die okklusalen Kaukräfte am größten sind, hat sich Biodentine™ als zuverlässiges Restaurationsmaterial erwiesen, das eine Heilung der Pulpa innerhalb von sechs Monaten ermöglicht.16
Es ist klar, dass die Vorteile von Biodentine™ weit über die Behandlung von tiefer Karies mit freiliegender Pulpa hinausgehen. Für den Schutz und die Erhaltung von nicht freiliegender Pulpa gibt es eine Reihe von Materialien zur Auswahl, aber nur eines, das alle Kriterien für einen idealen biologischen Dentinersatz konsequent übertrifft und überlegene – nicht nur adäquate – Ergebnisse liefert.
Biodentine™ hilft Ihnen, Ihre Ziele in der minimalinvasiven und biologischen Zahnheilkunde in einer einzigen Sitzung im Rahmen der empfohlenen selektiven Entfernung von kariösem Gewebe zu erreichen. Als dauerhafter Dentinersatz kann Biodentine™ mit dem Bio-Bulk-Fill-Verfahren von der Pulpa bis zur Krone appliziert werden, wobei eine endgültige Schmelzrestauration innerhalb von 6 Monaten erfolgen kann. Die Aushärtungszeit von nur 12 Minuten bedeutet, dass die endgültige Kompositrestauration in der gleichen Sitzung eingesetzt werden kann, so dass wiederholte Besuche und erneute Eingriffe nicht erforderlich sind.
Um eine hervorragende Versiegelung zu erzielen und den langfristigen Erfolg Ihrer Restaurationen zu gewährleisten, sollten Sie Biodentine™ zu Ihrem Material der Wahl für indirekte Pulpaüberkappungen machen.
Referenzen
1 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sugars-and-dental-caries#:~:text=Dental%20caries%20
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17 Awadeh et al. 2018, Hedge et al. 2017, Brizuela et al. 2017, Katge and Patil. 2017
18 Linu et al. 2017, Lipski et al. 2018
19 Biodentine™: Properties and Clinical Applications, Imad About 2022
20 Effect of different intermediary bases on microleakage of a restorative material in Class II box cavities of primary teeth, Abdelmegid FY, Salama FS, Al-Mutairi WM, Al-Mutairi SK, Baghazal SO, 2017
21 Effect of Biodentine™ on secondary caries formation: An in vitro study, Özgül BM, Tirali RE, Cehreli SB, 2017
22 https://journals.lww.com/jped/Fulltext/2016/34040/A_comparative_microleakage_evaluation_of_three.6.aspx Niranjan et al. 2016, a comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope
23 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18448160/ Laurent P, Camps J, De MM, Dejou J, and About I 2008 Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent.Mater. 24 (11) 1486-1494.
24 Harpreet Singh, Mandeep Kaur, Sheenam Markan and Pooja Kapoor, Biodentine: A Promising Dentin substitute, 2014
25 Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine™ and MTA Plus in “Open Sandwich” Class II Restorations, Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H, Ragini, 2015
24 Harpreet Singh, Mandeep Kaur, Sheenam Markan und Pooja Kapoor, Biodentine: Ein vielversprechender Dentinersatz, 2014
25 Bewertung der Randanpassung von Biodentine™ und MTA Plus in “offenen Sandwich”-Restaurationen der Klasse II, Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H, Ragini, 2015
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