In Zeiten steigender Nachfrage nach zahnärztlichen Leistungen bedeutet die Wertigkeit einer Behandlung mehr als nur die Senkung der Kosten. Die Behandlung der Pulpa bietet einen biologisch fundierten Ansatz, der die Lebensfähigkeit des Zahns erhält, die Invasivität reduziert und dazu beiträgt, Patienten vor der „Todesspirale” immer komplexerer (und kostspieliger) Behandlungen zu bewahren. In diesem Artikel analysiert der Experte für restaurative Zahnmedizin, Prof. Dr. Falk Schwendicke, wie die Behandlung mit Biodentine™ einen langfristigen Wert sowohl in klinischer als auch in wirtschaftlicher Hinsicht bietet.
(Der Artikel ist in englischer Sprache)
Munderkrankungen stellen nach wie vor ein erhebliches globales Problem für die öffentliche Gesundheit dar und betreffen weltweit mehr als 3,7 Milliarden Menschen.1 Die wirtschaftliche Belastung ist enorm: Eine aktuelle Studie schätzt die weltweiten Kosten für Munderkrankungen im Jahr 2019 auf 710 Mrd. US-Dollar.2 Nur 54,5 % (387 Mrd. US-Dollar) davon entfielen auf direkte Behandlungskosten, was die oft unterschätzten indirekten Kosten im Zusammenhang mit Produktivitätsverlusten deutlich macht.2
Als weltweit am häufigsten auftretende nichtübertragbare Krankheit macht allein die Zahnkaries schätzungsweise 5–10 % der Gesundheitsbudgets in den Industrienationen aus.3 Dies geschieht vor dem Hintergrund einer beispiellosen finanziellen Belastung der Gesundheitssysteme in Ländern wie dem Vereinigten Königreich, wo im Jahr 2024 bekannt gegeben wurde, dass das Budget des NHS für die Zahnmedizin seit 2010 real um 1 Mrd. £ gekürzt worden war.4
Angesichts steigender zahnmedizinischer Bedürfnisse bei gleichzeitig stark sinkenden Ressourcen stehen Zahnärzte unter enormem Druck, in ihrer klinischen Praxis ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis nachzuweisen. In diesem Artikel laden wir weltweit führende Experten der zahnmedizinischen Gesundheitsökonomie ein, zu erläutern, wie Behandlungen wie die Vitalpulpa-Therapie mit Biodentine™ dabei helfen können.
Die vorrangige Verpflichtung eines Zahnarztes muss stets darin bestehen, die besten klinischen Ergebnisse für den Patienten anzustreben. Dies muss jedoch gegen die Bedürfnisse und Einschränkungen des Kostenträgers abgewogen werden, sei es ein Gesundheitssystem, ein Versicherer oder der Patient selbst. Um ein optimales Gleichgewicht zwischen beiden zu finden, wird es für Zahnärzte immer wichtiger, fundierte Kenntnisse in der Zahnmedizinischen Ökonomie zu erwerben.
Prof. Dr. Falk Schwendicke, Professor und Leiter der Klinik für Konservierende Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde an der Ludwig-Maximilians-Universität, sagt: „Letztendlich ist die Praxis eine wirtschaftliche Einheit, und wir müssen Patienten, Versicherern und Kostenträgern zeigen können, dass sich unsere Arbeit lohnt – nicht nur klinisch, sondern auch wirtschaftlich.“
In den letzten Jahren haben Zahnärzte begonnen, sich von Verfahren wie Wurzelkanalbehandlungen und Pulpektomien abzuwenden und stattdessen konservativere und minimalinvasive Ansätze zu bevorzugen, die auf den Erhalt der Zahnvitalität ausgerichtet sind. Ein solcher Ansatz ist die Vitalpulpa-Therapie (VPT).
Die VPT umfasst eine Reihe von Techniken, die darauf abzielen, die vitale Pulpa zu schützen und die Heilung bei tiefen Kariesschäden oder versehentlicher Freilegung der Pulpa zu fördern.
Die VPT bewahrt die entwicklungsbezogenen, abwehrenden und propriozeptiven Funktionen des Pulpagewebes und trägt dazu bei, Patienten vor dem zu bewahren, was Prof. Dr. Schwendicke als „Todesspirale“ zunehmend invasiver Behandlungen bezeichnet.5 Sie gilt zudem als technisch einfacher durchzuführen als Wurzelkanalbehandlungen oder Pulpektomien. Aber hat die Erhaltung der Pulpa neben den klinischen Vorteilen auch wirtschaftliche Vorteile?
Trotz der vermutlich Millionen von Dollar, die in diesem Bereich ausgegeben werden – die American Association of Endodontists (AAE) berichtet, dass in den Vereinigten Staaten täglich 41.000 Wurzelkanalbehandlungen durchgeführt werden, wobei ein Endodontologe im Durchschnitt 25 pro Woche durchführt6 –, sagt Dr. Schwendicke, dass die Forschung zur Wirtschaftlichkeit endodontischer Eingriffe im Vergleich zu Fachgebieten wie der Kariologie und der Parodontologie spärlich ist. Das ist etwas, woran Dr. Schwendicke zu ändern versucht.
Bereits im Jahr 2013 entwickelten Prof. Dr. Schwendicke und seine Kollegen ein Entscheidungsmodell zur Behandlung tiefer Kariesläsionen.7 Entscheidungsmodelle sind mathematische Modelle, die darauf ausgelegt sind, reale Szenarien und Ergebnisse auf der Grundlage der Synthese aller verfügbaren klinischen Daten nachzubilden. Während klinische Studien Aufschluss über unmittelbare Ergebnisse geben können, hilft die Entscheidungsmodellierung dabei, die gesamte Lebensdauer einer Behandlung mit all ihren potenziellen Ergebnissen und deren Kosten abzubilden, um den optimalen Behandlungsweg zu ermitteln.
In dem Entscheidungsmodell von Prof. Dr. Schwendicke aus dem Jahr 2013 verglich das Forschungsteam die langfristige Kosteneffizienz der nicht-selektiven Kariesentfernung (in der Studie als „vollständig“ bezeichnet), der selektiven („unvollständigen“) einstufigen Entfernung und der selektiven zweistufigen Entfernung.
Das Modell zeigte, dass die selektive Entfernung in einem Schritt die mit Abstand kosteneffizienteste Maßnahme war und zudem am erfolgreichsten bei der Erhaltung der Pulpa-Vitalität und des Zahnerhalts. Laut Prof. Dr. Schwendicke zeigt dies, dass eine frühzeitige Minimierung der Invasivität einen großen Einfluss auf die langfristige Kosteneffizienz und die klinischen Ergebnisse hat.
Aufbauend auf dieser Studie verglichen Prof. Dr. Schwendicke und Dr. Michael Stolpe im Jahr 2014 mithilfe von Entscheidungsmodellierung die kosteneffizienteste Maßnahme bei freiliegender Pulpa: die direkte Pulpaüberkappung oder die Wurzelkanalbehandlung.8 Dies ist eine wichtige Frage für Endodontologen, da Zähne, die mit einer direkten Pulpaüberkappung behandelt wurden, manchmal später doch eine Wurzelkanalbehandlung benötigen. Wenn die Wurzelkanalbehandlung sofort hätte durchgeführt werden können – möglicherweise mit besseren Ergebnissen –, muss der Einsatz der direkten Pulpaüberkappung gerechtfertigt sein.
Das Modell zeigte, dass Zähne, die mit einer direkten Pulpaüberkappung behandelt wurden, zwar früher eine Nachbehandlung benötigten als wurzelkanalbehandelte Zähne, jedoch über einen längeren Zeitraum von 52 Jahren erhalten blieben. Dies wurde bei deutlich niedrigeren Lebenszykluskosten von 545 € erreicht, verglichen mit 701 € für wurzelkanalbehandelte Zähne.
Wenn die Pulpa nicht gerettet werden kann, wird die Wirtschaftlichkeit der Behandlung weniger eindeutig. Eine Modellstudie aus dem Jahr 2024 verglich die Kosteneffizienz von Pulpotomie und Wurzelkanalbehandlung bei Zähnen mit irreversibler Pulpitis und kam zu dem Ergebnis, dass die Wurzelkanalbehandlung die teurere – aber erfolgreichere – Behandlungsoption war.9
In diesem Fall hing die Kosteneffizienz von der Zahlungsbereitschaft ab. War der Kostenträger bereit, weniger Geld auszugeben, galt die Pulpotomie über die gesamte Lebenszeit des Patienten hinweg als die kosteneffizienteste Option. War der Kostenträger jedoch bereit, mehr für die Wurzelkanalbehandlung zu zahlen, wurden die langfristigen Vorteile als die anfänglichen höheren Kosten wert angesehen.
Allgemein gezeigt die Studie, dass je früher wir mit pulpaerhaltenden Maßnahmen wie selektiver Kariesentfernung und VPT eingreifen, desto kosteneffizienter und klinisch vorteilhafter sind diese im Vergleich zur Wurzelkanalbehandlung. Je weiter der Patient jedoch im Behandlungsverlauf voranschreitet, desto mehr Kompromisse müssen eingegangen werden, um einen Nutzen zu erzielen.
Dr. Schwendicke sagt: „Es läuft wieder auf diese ‚Todesspirale‘ hinaus.“ Je invasiver wir in der Endodontie vorgehen, desto schwieriger wird die wirtschaftliche Abwägung. Die endodontischen Eingriffe werden teurer, und ab einem bestimmten Punkt wird es immer schwieriger, den Erhalt des Zahns zu rechtfertigen. Die Waage kann leicht so weit kippen, dass beispielsweise ein Implantat tatsächlich die kosteneffizientere Wahl wird. Durch den Erhalt der Pulpa können wir dieser Spirale ganz entgehen.“
Biodentine™ ist ein hydraulischer Calciumsilikatzement, der sich besonders gut für den Einsatz bei Vitalpulpa-Therapien eignet. Obwohl Biodentine™ nicht Teil dieser spezifischen Studie war, bietet es Zahnärzten geringere Anschaffungskosten als MTA – ohne Abstriche bei der klinischen Wirksamkeit. Tatsächlich hat Biodentine™ den Bereich der restaurativen Zahnmedizin mit seinen dualen therapeutischen und restaurativen Eigenschaften, die weit über die von MTA erzielten hinausgehen, grundlegend verändert. Es hat eine Erfolgsrate von 95,8 % bei der indirekten Pulpaüberkappung10, 96,4 % bei der direkten Pulpaüberkappung11 und 93,9 % bei der Pulpotomie12 gezeigt. So hilft Biodentine™ sowohl Allgemeinzahnärzten als auch Endodontiespezialisten dabei, ein besseres Preis-Leistungs-Verhältnis zu erzielen und gleichzeitig die Vitalität der Pulpa zu erhalten.
Die ESE empfiehlt hydraulische Calciumsilikatzemente wie Biodentine™ gegenüber anderen Materialien, beispielsweise Glasionomerzement (GIC), für die direkte Platzierung über der Pulpa, da sie die Pulpa-Heilung hervorragend fördern und kariöses Dentin remineralisieren.13–16
Biodentine™ bewahrt die Vitalität der Pulpa, indem es die natürlichen Heilungskräfte der Pulpa anregt.14 Im Gegensatz zu anderen Tricalciumsilikat-Materialien, die auf Portlandzement basieren und häufig toxische Spurenelemente aus der Herstellung enthalten, wird Biodentine™ mit der firmeneigenen Active Biosilicate Technology™ hergestellt, um ein Material von höchster Reinheit zu gewährleisten.17, 18 Es hat daher keine zytotoxischen, mutagenen, sensibilisierenden oder reizenden Wirkungen auf freiliegende Pulpa, gewährleistet eine hohe Zellviabilität und fördert die biologische Heilung.14
Es wurde nachgewiesen, dass Biodentine™ eine erhöhte Mineralablagerung im Dentin unterstützt, was im Vergleich zu GIC, MTA und CH zur Bildung dickerer, dichterer Schichten aus Tertiärdentin führt. 19–22 Obwohl sowohl GIC als auch Biodentine™ nachweislich kariesbetroffenes (festes) Dentin remineralisieren, war nur Biodentine™ in der Lage, kariesinfiziertes (weiches) Dentin signifikant zu remineralisieren.23 Durch den Erhalt von mehr natürlichem Dentin unterstützt Biodentine™ einen minimalinvasiveren – und damit kosteneffizienteren – Behandlungsansatz.
Das Erreichen einer dichten Versiegelung und die Verhinderung bakterieller Infiltration sind entscheidend für den Erfolg und die Langlebigkeit jeder vitalen Pulpa-Behandlung.
Biodentine™ erzielt eine hervorragende Haftung an der Dentinoberfläche, indem es Mineralausläufer in die Öffnungen der Dentintubuli bildet17 und so eine dichte Grenzfläche, eine feste Verbindung und eine gute Abdichtung schafft.14 Biodentine™ zeichnet sich durch eine hervorragende Randabdichtung und Anpassung aus und etabliert sich im Vergleich zu MTA und GIC als der wirksamste Dentinersatz unter Komposit. Sein Einbringen unter das Komposit verringert die Polymerisationsschrumpfung und verbessert so die Gesamtintegrität der Restauration.24 Natürlich ist klar, dass durch das Belassen von kariösem Dentin gemäß der selektiven Entfernungstechnik auch Bakterien zurückbleiben. Der hochalkalische pH-Wert von Biodentine™ ist jedoch für die Vermehrung von Bakterien äußerst ungünstig und desinfiziert das kariöse Dentin nach dem Einbringen wirksam.14,25
Damit die Pulpa heilen kann, ist es wichtig, dass das gewählte Material fest genug ist, um sie vor okklusalen Kräften zu schützen. Biodentine™ ist in Bezug auf Mikrohärte und Druckfestigkeit dem natürlichen Dentin sehr ähnlich und übertrifft GIC in beiden Bereichen.17 Im Seitenzahnbereich, wo die Okklusionskräfte am größten sind, hat sich Biodentine™ als zuverlässige provisorische Schmelzrestauration erwiesen, die eine Pulpaheilung über einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten ermöglicht.26 Darüber hinaus eignet es sich aufgrund seiner einzigartigen physiomechanischen Eigenschaften als dauerhafter Dentinersatz unter einer endgültigen Kompositrestauration.
Neben bemerkenswerten klinischen Ergebnissen kann Biodentine™ die Wirtschaftlichkeit in der Praxis verbessern, indem es Abläufe vereinfacht und Arbeitsabläufe rationalisiert. Es kann im Rahmen des Bio-Bulk-Fill-Verfahrens in einem Schritt zur Kavitätenfüllung vom Pulpa bis zur Krone verwendet werden, selbst wenn die Pulpa freiliegt, und es kann noch in derselben Sitzung mit einer endgültigen Restauration abgedeckt werden. Da keine zweiten Termine und kein erneutes Öffnen der Kavität erforderlich sind, bedeutet dies weniger Termine und weniger Zeit auf dem Behandlungsstuhl.
Obwohl er sich noch mehr Forschung zur Wirtschaftlichkeit vitaler Pulpatherapien wünscht, sagt Prof. Dr. Schwendicke, dass die bisherigen Erkenntnisse eindeutig sind: „Die Erhaltung der Pulpavitalität ist wirtschaftlich sinnvoll und einer Wurzelkanalbehandlung vorzuziehen. Die Erhaltung der Pulpa ist nicht nur klinisch sinnvoll, sondern auch wirtschaftlich sinnvoll.“ Mit über 1.500 veröffentlichten Studien* – Tendenz steigend –, die den klinischen Nutzen belegen, ist klar, dass Biodentine™ das geeignete Material ist, um Zahnärzten und Endodontologen dabei zu helfen, dies zu erreichen. Da es für die Endodontie immer wichtiger wird, ihren Wert gegenüber Kostenträgern, Versicherern und den Patienten selbst unter Beweis zu stellen, ist die Erhaltung der Pulpa mit Biodentine™ eine klinisch und wirtschaftlich kluge Entscheidung für jeden Behandler.
*Publications available at https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
1. World Health Organization (WHO). Global oral health status report: Towards universal health coverage for oral health by 2030. https://www.who.int/team/noncommunicable-diseases/global-status-report-on-oral-health-2022. Published 18 November 2022
2. Heidelberg University Hospital. Oral diseases cost the world $710 billion annually. Newsroom. https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/newsroom/en/oral-diseases-cost-the-world-710-billion-annually/. Published November 14, 2024.
3. European Federation of Periodontology (EFP). White paper: Oral health in comprehensive health – The EFP’s manifesto. EFP. https://www.efp.org/fileadmin/uploads/efp/Documents/Other_publications/EIxEFP_-_Oral_Health_white_paper_FINAL.pdf.”
4. British Dental Association (BDA). A billion in cuts. BDA News and Opinion. https://www.bda.org/news-and-opinion/news/a-billion-in-cuts/. Published January 25, 2024.
5. Bjørndal L, Simon S, Tomson PL, Duncan HF. Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):949-973. doi: 10.1111/iej.13128. Epub 2019 May 13.
6. American Association of Endodontists (AAE). (n.d.). Press kit. https://newsroom.aae.org/press-kit/.
7. Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lueckel H, Paris S, Dörfer CE. Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res. 2013 Oct;92(10):880-7. doi: 10.1177/0022034513500792. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23945975/
8. Schwendicke F, Stolpe M. Direct pulp capping after a carious exposure versus root canal treatment: a cost-effectiveness analysis. J Endod. 2014 Nov;40(11):1764-70. doi: 10.1016/j.joen.2014.07.028. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25218524/
9. Naved N, Umer F, Khowaja AR. Irreversible pulpitis in mature permanent teeth: a cost-effectiveness analysis of pulpotomy versus root canal treatment. BMC Oral Health. 2024 Feb 28;24(1):285. doi: 10.1186/s12903-024-04052-9.
10. Kaul S, Kumar A, Jasrotia A, Gorkha K, Kumari S, Jeri SY. Comparative Analysis of Biodentine, Calcium Hydroxide, and 2% Chlorhexidine with Resin-modified Glass Ionomer Cement as Indirect Pulp Capping Materials in Young Permanent Molars. J Contemp Dent Pract. 2021 May 1;22(5):511-516. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34318769/
11. Parinyaprom N, Nirunsittirat A, Chuveera P, Na Lampang S, Srisuwan T, Sastraruji T, Bua-On P, Simprasert S, Khoipanich I, Sutharaphan T, Theppimarn S, Ue-Srichai N, Tangtrakooljaroen W, Chompu-Inwai P. Outcomes of Direct Pulp Capping by Using Either ProRoot Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine in Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure in 6- to 18-Year-Old Patients: A Randomized Controlled Trial. J Endod. 2018 Mar;44(3):341-348. doi: 10.1016/j.joen.2017.10.012. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29275850/
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