Patientenserie: Die Behandlung des Herzpatienten

Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mundgesundheit

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Erkrankungen, die das Herz und die Blutgefäße betreffen. Der Zusammenhang zwischen oraler und kardiovaskulärer Gesundheit ist inzwischen gut belegt, wie neuere Untersuchungen zeigen:

• Fortgeschrittene Zahnkaries wird mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten in Verbindung gebracht.⁴
• Menschen mit unbehandelten Zahninfektionen haben ein 2,7-mal höheres Risiko, an CVD zu erkranken als Menschen mit unbehandelten Infektionen.⁵
• Parodontalerkrankungen und Zahnverlust werden mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität in Verbindung gebracht.^2,6

Das Management der Mundgesundheit von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen ist daher von entscheidender Bedeutung für deren kardiovaskuläre Gesundheit, aber die zahnärztliche Versorgung selbst kann Herausforderungen mit sich bringen. Bevor wir die Bewältigung dieser Herausforderungen erörtern, werden wir die kardiovaskulären Erkrankungen aufzeigen, mit denen Zahnärzte in der täglichen Praxis am ehesten konfrontiert werden.

Häufige Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Bluthochdruck

Bluthochdruck ist definiert als dauerhaft erhöhter Blutdruck, basierend auf dem Durchschnitt von zwei oder mehr Messungen, die bei verschiedenen Gelegenheiten vorgenommen wurden. Nach den gemeinsamen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESC/ESH) gilt der Blutdruck als erhöht, wenn der systolische Wert über 140 mmHg und/oder der diastolische Wert über 90 mmHg liegt.⁷

Bei der primären Hypertonie, die vermutlich 90 % der Fälle ausmacht, handelt es sich um einen Bluthochdruck, dem keine offensichtliche Ursache zugrunde liegt.⁸ Sekundärer Bluthochdruck kann auf eine bestimmte Ursache zurückgeführt werden, z. B. eine Schilddrüsenerkrankung. Sowohl der primäre als auch der sekundäre Bluthochdruck können letztlich zu Herzinfarkt, Schlaganfall und Organversagen führen.

Weltweit leiden schätzungsweise 1,28 Milliarden Erwachsene (im Alter von 30 bis 79 Jahren) an Bluthochdruck.⁹ Im Vereinigten Königreich ist einer von drei Erwachsenen davon betroffen und verursacht jährlich etwa 75 000 Todesfälle.¹⁰ In der EU ist die Prävalenz etwas geringer: Man geht davon aus, dass 22 % der Menschen an Bluthochdruck leiden.

Koronare Herzkrankheit

Die koronare Herzkrankheit (KHK), auch ischämische Herzkrankheit genannt, ist durch eine Einschränkung der Blutzufuhr und damit der Sauerstoffversorgung des Herzmuskels gekennzeichnet, die so genannte kardiale Ischämie. Sie entsteht durch eine Verengung oder Verstopfung der Koronararterien, die meist durch eine Anhäufung von atherosklerotischen Plaques verursacht wird.

In den frühen Stadien verläuft die KHK in der Regel symptomlos. Mit fortschreitender Erkrankung können die Patienten Symptome wie Müdigkeit, Atemnot oder Angina pectoris verspüren. Letztere wird durch Anstrengung ausgelöst und erhöht den Sauerstoffbedarf des Herzens, der dann nicht mehr gedeckt werden kann. Sie wird als plötzlicher Schmerz in der Brust empfunden, der in den linken Arm, den Rücken, den Kiefer oder den Hals ausstrahlen kann und nicht mit einem Herzinfarkt oder einer Gewebsnekrose einhergeht. Er kann klassifiziert werden als:

• Stabil – wird durch Anstrengung oder Stress ausgelöst und dauert weniger als 15 Minuten.
  • Instabil – tritt in Ruhe auf, fühlt sich intensiver an und hält länger an.
  • Prinzmetal/variant – tritt in Ruhe aufgrund eines Koronararterienspasmus auf und variiert in seiner Intensität.

Wenn eine oder mehrere Koronararterien vollständig blockiert sind, kann es zu einer irreversiblen Nekrose des Herzmuskelgewebes und einem Herzinfarkt kommen.

Die KHK ist die häufigste Herzerkrankung, von der 49 Millionen Menschen in der Europäischen Union und 2,3 Millionen Menschen im Vereinigten Königreich betroffen sind.^11,12 Sie ist weltweit die häufigste Todesursache und für 16 % aller Todesfälle verantwortlich.¹³

Herzklappenerkrankung

Eine Herzklappenerkrankung kann zu einer Funktionsstörung einer oder mehrerer der vier Herzklappen führen. Häufige Ursachen sind:

• Eine angeborene oder erworbene Klappenanomalie, z. B. Aortenstenose, Mitralinsuffizienz.
  • Kardiomyopathie.
  • Myokardinfarkt.
  • Altersbedingte Degeneration.
  • Rheumatisches Fieber.
  • Infektiöse Endokarditis.

Eine Schädigung der Herzklappen kann zu einer Beeinträchtigung der Herzfunktion führen, z. B. zu Undichtigkeiten oder Turbulenzen, und das Risiko für Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall, infektiöse Endokarditis und Herzversagen erhöhen. Symptomatische Patienten können sich mit Schwindel, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Herzklopfen und allgemeiner Schwäche vorstellen. Bei fortgeschrittener Klappenerkrankung benötigen die Patienten häufig eine Reparatur der Klappe oder einen Ersatz durch eine mechanische oder bioprothetische Klappe.  

Herzklappenerkrankungen betreffen vor allem die ältere Bevölkerung, wobei die Prävalenz nach dem 65. Man geht davon aus, dass in Ländern mit hohem Einkommen 13 % der Menschen im Alter von 75 Jahren und älter betroffen sind.¹⁴

Herzrhythmusstörungen

Eine Herzrhythmusstörung ist eine Störung des elektrischen Systems des Herzens, die zu einem anormalen oder gestörten Herzrhythmus führt. Häufige Anomalien sind:

• Vorhofflimmern – ein schneller und unregelmäßiger Herzschlag, der die Vorhöfe betrifft.
  • Kammerflimmern – ein schneller und unregelmäßiger Herzschlag, der die Herzkammern betrifft.
  • Bradykardie – ein abnorm langsamer Herzschlag.
  • Supraventrikuläre Tachykardie – ein abnorm schneller Herzschlag in Ruhe.

Vorhofflimmern ist die häufigste Form von Herzrhythmusstörungen, von denen weltweit etwa 46,3 Millionen Menschen betroffen sind.¹⁵ Es betrifft vor allem die ältere Bevölkerung, bei 9 % der über 80-Jährigen wird es diagnostiziert.¹⁶ Die Prävalenz nimmt zu, und man geht davon aus, dass bis 2050 schätzungsweise 6-12 Millionen Amerikaner und bis 2060 17,9 Millionen Europäer davon betroffen sein werden.¹⁷

Zu den Symptomen von Vorhofflimmern gehören Schwindel, Atemlosigkeit, Schwäche, Ohnmacht und Brustschmerzen. Bei Patienten mit Gebrechlichkeit oder Komorbiditäten kann Vorhofflimmern einer Myokardischämie und kongestiven Herzinsuffizienz vorausgehen.

Überlegungen zur zahnärztlichen Behandlung bei CVD-Patienten

1. Risikobewertung

Für eine sichere Behandlung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird empfohlen, vor jeder zahnärztlichen Behandlung eine vollständige Anamnese zu erheben und kardiovaskuläre Risikofaktoren zu ermitteln.

Lebenszeichen

Trotz der hohen Prävalenz wird Bluthochdruck in schätzungsweise 46 % der Fälle nicht diagnostiziert, was ein unerwartetes Risiko bei der zahnärztlichen Behandlung darstellt.⁹ Im Rahmen einer kardiovaskulären Risikobewertung sollte daher der Blutdruck des Patienten ermittelt und wie folgt vorgegangen werden:¹⁸

• Patienten mit einem Blutdruck von bis zu 160/100 mmHg haben Anspruch auf eine zahnärztliche Behandlung.
  • Messwerte über 160/100 mmHg sollten zur Bestätigung wiederholt werden.
  • Wenn ein akzeptabler Blutdruck erreicht ist, kann mit der Behandlung begonnen werden.
  • Wenn kein akzeptabler Blutdruck erreicht werden kann, sollte die elektive Behandlung verschoben und der Patient an seinen Arzt überwiesen werden.
  • Die Notfallbehandlung kann mit Messwerten von bis zu 180/109 mmHg erfolgen. Der Blutdruck sollte während der gesamten Behandlung alle 10-15 Minuten gemessen werden.
  • Patienten mit einem Blutdruck von über 180/109 mmHg sollten vor dem Eingriff an einen Arzt überwiesen werden.

Der Zahnarzt sollte auch die Herzfrequenz und die Sauerstoffsättigung des Patienten messen. Es ist ratsam, mit Vorsicht vorzugehen, wenn die SpO₂ des Patienten 94 % oder weniger beträgt.¹⁸

Status der kardiovaskulären Erkrankung

Bei Patienten mit Bluthochdruck, Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen oder früherem Herzinfarkt besteht in der Zahnarztpraxis ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Zwischenfälle. Der Status und die Stabilität dieser Erkrankungen müssen vor Beginn der Behandlung bestätigt werden.

Wenn der Patient eines der folgenden Symptome aufweist, ist er laut der British Dental Association (BDA) möglicherweise nicht stabil genug, um sich einer Behandlung zu unterziehen:¹⁹

• Instabile Angina pectoris.
  • Symptomatische Klappenerkrankung.
  • Myokardinfarkt in den letzten 60 Tagen.
  • Signifikante Herzrhythmusstörungen.

Nach einem Herzinfarkt haben die Patienten ein höheres Risiko für einen zweiten Herzinfarkt, der bei einem Drittel der Patienten innerhalb des ersten Monats auftritt.²⁰ Die BDA empfiehlt, nicht dringende Behandlungen nach Möglichkeit aufzuschieben und den Kardiologen des Patienten um Rat zu fragen. Eine dringende Behandlung in den ersten drei Monaten nach einem Herzinfarkt, in denen es wichtig ist, Schmerzen und Ängste zu vermeiden, muss möglicherweise in einem unterstützten medizinischen Umfeld durchgeführt werden.

Risikofaktoren und Komorbiditäten

Der Zahnarzt sollte bei der Planung der Behandlung des Patienten auch andere kardiale Risikofaktoren und Komorbiditäten berücksichtigen, wie z. B:¹⁸

• Chronische Herzinsuffizienz.
• Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Vorgeschichte.
• Nierenerkrankung.
• Diabetes mellitus.
• Fettleibigkeit (BMI >35).
• Schlafapnoe.

Wenn es nur wenige und/oder gut kontrollierte Risikofaktoren und Begleiterkrankungen gibt, sollte die Behandlung mit Vorsicht durchgeführt werden können. Liegen jedoch mehrere und/oder schlecht kontrollierte Risikofaktoren und Begleiterkrankungen vor, sollte der Zahnarzt die Behandlung nach Möglichkeit aufschieben und den Rat des Arztes oder Kardiologen des Patienten einholen.

2. Bewältigung von Furcht, Angst und Schmerz

Eine zahnärztliche Behandlung ist häufig mit Schmerzen, Stress, Angst und Furcht verbunden, was beim Patienten eine übermäßige Freisetzung von endogenen Katecholaminen (Adrenalin und Noradrenalin) hervorruft. Diese Reaktion führt zu Veränderungen wie erhöhtem Blutdruck, erhöhter Herzfrequenz und erhöhtem Sauerstoffbedarf des Herzmuskels, der bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Schwäche möglicherweise nicht gedeckt werden kann. Die Wahrscheinlichkeit von kardialen Komplikationen wie Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, ischämischen Ereignissen und hypertensiven Krisen ist daher erhöht. Aus diesem Grund ist es unerlässlich, dass die Angst und die Schmerzen von Herzpatienten sorgfältig behandelt werden.

Sedierung

Sofern nicht kontraindiziert, können sehr ängstliche Patienten von einer Sedierung profitieren, um Angst und Stress abzubauen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) schreibt vor, dass dies bei allen Patienten auf eine bewusste Sedierung beschränkt sein sollte.²¹

Für die orale Sedierung empfehlen die aktuellen Leitlinien, dass 5-10 mg Diazepam am Vorabend und/oder 1-2 Stunden vor der Behandlung für die meisten kardiovaskulären Patienten geeignet sind, wobei allerdings auf mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten geachtet werden sollte.²² NICE gibt an, dass Temazepam ebenfalls geeignet ist.²³

Während des Termins kann der ängstliche Patient eine Inhalationssedierung benötigen, um die Behandlung abzuschließen. Lachgas ist eine wirksame und sichere Methode für die meisten kardiovaskulären Patienten, mit minimaler Atemdepression und schnellem Einsetzen der Wirkung und Erholung.

Eine übermäßige Sedierung kann zu Atemdepression, Hypoxie und Myokardischämie führen. Daher sollte auch bei leichter Sedierung zusätzlicher Sauerstoff in Betracht gezogen werden.²⁴ Der Zahnarzt sollte auch sicherstellen, dass Atemwegsmanagementgeräte, ein venöser Zugang und eine angemessene intraoperative Überwachung zur Verfügung stehen.²³

Lokale Anästhesie

Die Aufrechterhaltung einer tiefen Anästhesie während des gesamten zahnärztlichen Eingriffs kann die Freisetzung endogener Katecholamine minimieren und das Risiko von stressbedingten kardiovaskulären Ereignissen verringern.

Amidanästhetika wie Lidocain, Articain, Mepivacain, Bupivacain und Prilocain sind im Allgemeinen für den Einsatz bei stabilen Herz-Kreislauf-Patienten geeignet und sogar vorteilhaft. Lidocain hat eine leicht depressive Wirkung auf den Herzmuskel, wodurch die Übererregbarkeit und das Risiko von Herzrhythmusstörungen verringert werden.

Bei der Auswahl eines Lokalanästhetikums für einen kardiovaskulären Patienten ist das erhöhte Toxizitätspotenzial ein Hauptanliegen. Alle injizierbaren Lokalanästhetika werden schließlich in das kardiovaskuläre System absorbiert, aber Amid-Lokalanästhetika werden bei Patienten mit eingeschränkter Leberdurchblutung, wie z. B. bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz, langsamer biotransformiert. Bei solchen Patienten ist die mittlere Gesamtkörper-Clearance-Rate von Lidocain beispielsweise um ein Drittel reduziert.²⁵ Dies führt zu höheren Blutspiegeln des Lokalanästhetikums und erhöht das Risiko einer Toxizität. Um die Risiken zu verringern, sollten Herz-Kreislauf-Patienten immer die niedrigste klinisch wirksame Dosis erhalten.

Bei längeren oder traumatischen Eingriffen ist es wichtig, ein länger wirkendes Lokalanästhetikum zu wählen, um eine angemessene Anästhesie über die gesamte Dauer aufrechtzuerhalten. Bupivacain hat mit 3,5 Stunden die längste Halbwertszeit der üblicherweise verwendeten Amidanästhetika, während Mepivacain, Lidocain und Articain eine Halbwertszeit von 1,9, 1,6 bzw. 0,5 Stunden haben.²⁵ Außerdem ist das Isomer von Bupivacain, Levobupivacain, weniger kardiotoxisch als Bupivacain.

3. Verwendung von Vasokonstriktoren

Der Zusatz von Vasokonstriktoren wie Epinephrin zu Lokalanästhetika ist bei Herzpatienten umstritten. Epinephrin erhöht die Herzfrequenz und den Blutdruck geringfügig und steigert das Herzzeitvolumen und das Schlagvolumen mäßig, was bei übermäßigem Gebrauch das Risiko unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse erhöht.²⁵

Bei vielen Patienten mit stabiler oder gut behandelter Herz-Kreislauf-Erkrankung können Vasokonstriktoren jedoch als sicher und vorteilhaft angesehen werden, wenn sie mit Bedacht eingesetzt werden. Das Risiko einer endogenen Katecholaminfreisetzung aufgrund einer unzureichenden Anästhesie wird als größeres Risiko für kardiovaskuläre Patienten angesehen als die potenziellen Risiken von Vasokonstriktoren wie Epinephrin, die die Dauer der Lokalanästhesie verlängern.²² Außerdem verlangsamen sie die Aufnahme des Lokalanästhetikums in das kardiovaskuläre System, verringern das Risiko einer systemischen Toxizität und bieten eine optimale Blutungskontrolle.²⁵

Dennoch sollte Epinephrin sparsam verwendet werden. Zahnärzte sollten die niedrigste erforderliche Dosis und Konzentration des Vasokonstriktors verwenden, um die Behandlungsziele zu erreichen, und darauf achten, dass 0,04 mg (40 μg) Epinephrin pro Termin nicht überschritten werden.^22,25 Für die folgenden Epinephrin-Konzentrationen bedeutet dies Folgendes:²⁵

• 1 Kartusche im Maßstab 1:50.000.
  • 1-2 Patronen 1:80.000.
  • 2 Patronen 1:100.000.
  • 4 Patronen im Maßstab 1:200.000.

Anästhesielösungen mit niedrigem Epinephrin-Gehalt (1:200.000) sind nachweislich ebenso wirksam wie 1:80.000-Lösungen, um eine Anästhesie der Pulpa zu erreichen, und eignen sich ideal für Patienten mit beeinträchtigtem Herzstatus. ²⁶

Neben einer konservativen Dosis des Vasokonstriktors sind eine sorgfältige Aspiration und eine langsame Injektionstechnik erforderlich, um die systemische Absorption von Epinephrin zu verringern und eine versehentliche intravaskuläre Injektion zu vermeiden.

Kontraindikationen

Mit Epinephrin imprägnierte Gingiva-Retraktionsfäden sind aufgrund der hohen Epinephrin-Konzentration und des Fehlens einer strengen Dosierungskontrolle bei allen kardiovaskulären Patienten kontraindiziert.²⁵ Intraossäre Injektionen sollten ebenfalls vermieden werden, ebenso wie intraligamentäre und intraossäre Injektionen, die in ihrer Wirkung ähnlich intraossär sind.

Alle Vasokonstriktoren sind bei Patienten mit schweren und/oder instabilen Herz-Kreislauf-Erkrankungen kontraindiziert.²⁵ Beispiele hierfür sind:

• Instabile Angina pectoris.
• Kürzlich erlittener Myokardinfarkt.
• Kürzliche koronare Bypass-Operation.
• Unkontrollierter schwerer Bluthochdruck.
• Unkontrollierte kongestive Herzinsuffizienz.
• Refraktäre Herzrhythmusstörungen.

Wenn Vasokonstriktoren absolut kontraindiziert sind, kann eine einfache Anästhesielösung, z. B. Mepivacain ohne Epinephrin, verwendet werden.

4. Antithrombotische Therapien

Antithrombotika werden häufig zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, Schlaganfall und Herzklappenprothesenimplantation eingesetzt. Diese Medikamente verhindern zwar das Thromboserisiko, bergen aber auch das Risiko unkontrollierter Blutungen im zahnärztlichen Bereich.

In seinem aktualisierten Dokument “Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs” (Behandlung von Zahnpatienten, die Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen) gibt das Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP), das als Goldstandard gilt, die folgenden Hinweise für die Behandlungsplanung entsprechend dem Medikamentenregime des Patienten.²⁷

Allgemeine Leitlinien

Die SDCEP empfiehlt, die gerinnungshemmende oder thrombozytenaggregationshemmende Therapie bei Patienten mit prothetischen Herzklappen aus Metall, Koronarstents oder einer kürzlich (< drei Monate) aufgetretenen Lungenembolie oder tiefen Venenthrombose nicht zu unterbrechen. Die gerinnungshemmende Therapie bei Patienten mit Kardioversion sollte fortgesetzt werden.

Vitamin-K-Antagonisten

Bei Patienten, die gerinnungshemmende Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin einnehmen, ist es ratsam, bis zu 24 Stunden vor dem Eingriff den INR-Wert (International Normalised Ratio) zu ermitteln. Der INR-Wert misst die Zeit, die das Blut braucht, um zu gerinnen, wobei ein höherer INR-Wert ein größeres Blutungsrisiko darstellt.

Liegt der INR-Wert unter 4, kann die Behandlung ohne Unterbrechung der Medikation fortgesetzt werden. Liegt der INR-Wert bei 4 oder darüber, sollte die invasive Behandlung aufgeschoben und der verschreibende Arzt um Rat gefragt werden.

Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs)

Bei Patienten, die DOACs (z. B. Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban) einnehmen, können Behandlungen mit geringem Blutungsrisiko ohne Unterbrechung der Medikation erfolgen. Bei Verfahren mit höherem Risiko sollten die Patienten früh am Tag behandelt werden und darauf hingewiesen werden, die morgendliche Dosis vor der Behandlung auszulassen oder zu verschieben.

Injizierbare Antikoagulanzien

Bei niedrigen prophylaktischen Dosen von injizierbaren Antikoagulantien (z. B. Dalteparin, Enoxaparin, Tinzaparin) kann die Behandlung ohne Unterbrechung fortgesetzt werden. Bei höheren Dosen ist mit dem verschreibenden Arzt Rücksprache zu halten.

Thrombozytenaggregationshemmer

Patienten, die nur Aspirin einnehmen, können ohne Unterbrechung der Medikation behandelt werden. Patienten, die Clopidogrel, Dipyridamol, Prasugrel oder Ticagrelor (allein oder in Kombination mit Aspirin) einnehmen, können die Behandlung ebenfalls fortsetzen, müssen aber mit einer längeren Blutungsdauer rechnen.

Kombinierte Antikoagulanzien-/Antithrombozytentherapie

Patienten, die eine Kombination aus gerinnungshemmenden und thrombozytenaggregationshemmenden Arzneimitteln einnehmen, sollten nicht ohne vorherige Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt behandelt werden.

Kontrolle der Blutung

Bei Patienten, die antithrombotische Medikamente einnehmen, können perioperative und postoperative Blutungen bei Eingriffen mit geringem Risiko in der Regel mit den folgenden lokalen hämostatischen Maßnahmen behandelt werden:

• Zunächst Begrenzung des Operationsgebiets und Beurteilung der Blutung, bevor man fortfährt.
  • Minimierung des chirurgischen Traumas und atraumatische Behandlung, soweit möglich.
  • Verwendung von Verpackungsmaterial und Nahtmaterial zur Blutstillung und zum Verschließen der Operationswunde.
  • Anwendung zusätzlicher lokaler hämostatischer Maßnahmen (z. B. Tranexamsäure-Bissanzeiger, Fibrinkleber).

Vor der Entlassung des Patienten sollte eine Blutstillung erreicht werden, und es sollten entsprechende Hinweise zur Minimierung von Nachblutungen gegeben werden.

5. Elektromagnetische Störungen

Jedes Jahr werden weltweit schätzungsweise 1,4 Millionen Menschen mit implantierbaren elektronischen Herzgeräten (CIEDs) ausgestattet.²⁸ Zu diesen Geräten, die zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Kammerflimmern, ventrikulären Tachykardien und Herzinsuffizienz eingesetzt werden, gehören Herzschrittmacher und implantierbare Defibrillatoren.

In der Vergangenheit gab es Bedenken, dass elektronische zahnmedizinische Instrumente wie Ultraschallscaler, elektrochirurgische Geräte und Apex-Locatoren durch elektromagnetische Störungen ein Risiko für Patienten mit CIED darstellen könnten. Es stimmt, dass frühere Technologien anfälliger für solche Störungen waren, aber neuere Technologien haben die Risiken deutlich verringert. Herzschrittmacher zum Beispiel waren früher unipolar und schlecht oder gar nicht gegen elektromagnetische Störungen abgeschirmt. Moderne Modelle sind bipolar und gut abgeschirmt, was dieses Risiko erheblich verringert.

Dennoch sollten die folgenden Vorsichtsmaßnahmen bei der Verwendung elektronischer Geräte bei Patienten mit CIEDs beachtet werden:²²

• Der Kardiologe des Patienten sollte in den Behandlungsplan einbezogen werden.
  • Der Patient sollte vollständige Hersteller- und Modellangaben zu seinem Gerät machen.
  • Manuelle Werkzeuge (z. B. Handentroster) sollten verwendet werden, wenn sie verfügbar und geeignet sind.
  • Nicht abgeschirmte Herzschrittmacher sollten mit einer Ableitungsschürze abgedeckt werden.
  • Elektrische Kabel sollten niemals über dem Brustkorb des Patienten verlegt werden.

Bei Patienten mit Herzschrittmachern sollten elektrochirurgische Geräte vermieden werden. Wenn eine Diathermie erforderlich ist, wird die bipolare Diathermie bevorzugt. Wenn eine unipolare Diathermie erforderlich ist, sollte der Herzschrittmacher während des Eingriffs ausgeschaltet sein und darf sich nicht im elektrischen Feld zwischen dem Erdungspolster und dem Gerät befinden.²²

6. Infektiöse Endokarditis

Die infektiöse Endokarditis ist eine bakterielle Infektion der Herzinnenhaut, die eine oder mehrere Herzklappen betrifft. Die Infektion ist zwar selten, aber die Behandlung ist komplex, und bei etwa 50 % der Betroffenen ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.²⁹  Die Komplikationen können schwerwiegend sein, wobei für die Patienten das Risiko einer Sepsis, einer Embolie, eines Schlaganfalls und einer Herzinsuffizienz besteht, und die Sterblichkeitsrate ist mit etwa 25-30 % hoch.^29,30

Die infektiöse Endokarditis tritt häufiger bei Herzpatienten mit Klappenprothesen auf, kann aber auch native Klappen bei Menschen mit CVD betreffen. Wenn das Klappengewebe geschädigt ist, z. B. durch rheumatische Herzerkrankungen, angeborene Herzerkrankungen, Mitralklappenprolaps oder Klappenoperationen, ist das Gewebe anfällig für die Besiedlung durch Bakterien, die im Blutkreislauf zirkulieren.

Zahnärztliche Behandlungen wurden mit infektiöser Endokarditis in Verbindung gebracht, da bei Verfahren wie Zahnsteinentfernung, Parodontaltherapie oder Zahnextraktion orale Bakterien in den Blutkreislauf gelangen. Auf dieser Grundlage wurde in früheren Leitlinien eine Antibiotikaprophylaxe für Patienten mit Herzerkrankungen vor einer zahnärztlichen Behandlung empfohlen. Inzwischen geht man jedoch davon aus, dass nur ein kleiner Teil der Fälle tatsächlich auf zahnärztliche Eingriffe zurückzuführen ist.²⁹ Von größerer Bedeutung sind eher Routinetätigkeiten wie das tägliche Zähneputzen, die Verwendung von Zahnseide und das Kauen.

Nach einer Überprüfung im Jahr 2008 zog das NICE seine Empfehlungen für eine Antibiotikaprophylaxe zurück, da es keine Belege für ihre Wirksamkeit bei der Prävention infektiöser Endokarditis gab. Im Jahr 2016 wurden die Empfehlungen jedoch erneut überarbeitet und eine Antibiotikaprophylaxe bei bestimmten Hochrisikopatienten empfohlen, eine Position, die auch von der SDCEP, der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der American Heart Association (AHA) vertreten wird. ²⁹ Laut ESC und ADA handelt es sich bei Hochrisikopatienten um Patienten mit “zugrundeliegenden kardialen Erkrankungen, die mit dem höchsten Risiko für negative Folgen einer infektiösen Endokarditis verbunden sind”.²⁹ Dazu gehören Patienten mit Herztransplantationen und Patienten mit:

• Klappenprothesen oder Reparaturmaterial für Klappenprothesen.
  • Eine infektiöse Endokarditis in der Vorgeschichte.
  • Angeborene Herzkrankheiten.

Zwar räumen ESC und AHA ein, dass die Wirksamkeit noch unklar ist, doch sprechen neuere Forschungsergebnisse für den Einsatz einer Antibiotikaprophylaxe bei Hochrisikopatienten mit Herzproblemen. Im Jahr 2022 wurde in einer Fall-Crossover-Analyse und einer Kohortenstudie ein signifikanter Zusammenhang zwischen einer Antibiotikaprophylaxe vor invasiven zahnärztlichen Eingriffen und einer Verringerung der Inzidenz infektiöser Endokarditis festgestellt.³¹

Insgesamt sind ESC und AHA der Ansicht, dass die Schwere der nachteiligen Folgen, die solche gefährdeten Patienten erleiden könnten, die Nachteile der Antibiotikagabe bei weitem überwiegt. Bei Risikopatienten wird eine antibakterielle Prophylaxe für jeden Eingriff empfohlen, der mit erheblichen Blutungen, einer Manipulation des Zahnfleisches oder periapikalen Gewebes oder einer Perforation der Schleimhaut verbunden ist. Sie kann 30-60 Minuten vor oder bis zu zwei Stunden nach dem Eingriff verabreicht werden. Amoxycillin ist das Antibiotikum der Wahl für Erwachsene und Kinder, wobei Azithromycin oder Clarithromycin bei Patienten mit Amoxicillin-Allergien bevorzugt werden. Zwischen einigen Antibiotika und Arzneimitteln, die häufig zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verschrieben werden, gibt es jedoch bemerkenswerte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

7. Wechselwirkungen mit Medikamenten

Zahnärzte sollten sich der möglichen Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Arzneimitteln, die üblicherweise in der Zahnmedizin verwendet werden, bewusst sein. Außerdem ist es wichtig, die oralen Manifestationen gängiger kardiovaskulärer Arzneimittel zu kennen. Die folgende Tabelle soll diese Informationen zusammenfassen.^{19, 21, 27, 32, 33, 34}